給住院醫師的信──埋線拉皮有沒有效？

埋線拉皮是跨領域的新興治療選項，各門派從簡單到複雜的作法都有，又受市場影響在名詞上有很多怪異變種，研究者發表論文的評估標準差異也大。這些問題在整形美容領域很普遍，以實證醫學角度，有很多可討論的空間。

我們住院醫師在臉書貼兩段聳動的期刊論文結論，質疑埋線拉皮沒效。作者用詞聳動：

「雖然沒證據顯示這種拉皮方式有長期效果，這種手術還是很流行，常是愛錢醫生用來迎合病人喜好的童話故事。」

「施行這種拉皮的醫美醫師，大部分沒接受完整的消毒訓練，而且只在廠商舉辦的一天課程學會！」（圖一）

我先簡單回應，「凡存在的事物必有合理處」，簡單的答案是「有效」，你們再多讀點書去。捷徑是先看美國美容外科醫學會的官網，他們強調實證，幾年前的評論是證據不足，現在的教育網頁則把埋線拉皮列為可行選項，尤其對某些族群的求診者。

對這個大哉問，台灣美容外科醫學會跟整形外科醫學會，早在 2015 年跟 2016 年就辦過兩場埋線拉皮的研討會。當時是因為這個技術開始有幾年效果跟併發症的評估證據，代理商申請衛福部的合法醫材證照中。其實關心醫美領域的人都知道，坊間廣告早已如火如荼推展這「午餐美容捷徑」、也傳說有人使用來源不明的材料、醫院同行更逐漸接到感染或線材外露的案例，所以醫學會需要舉辦會員專屬研討會來交流意見。

最新的進展是 2018 年剛剛在高雄擴大舉行的美容外科醫學會國際研討會，也邀請新加坡發明 Woffle’s Thread 的吳醫師發表兩場演講。吳醫師早在 2004 年就發表埋線拉皮的論文，經常應邀到各國演講，到 2014 年持續發表多篇論文。因為多次聽過吳醫師的演講跟論文分享，最好的結果似乎在印度裔的女士。我請住院醫師也要參考這位倡議者的觀點，並思考國際化的新加坡診所的病人族群跟台日韓的病人有什麼不同，再來檢討他下結論的論證。

實證醫學時代，美國整形外科學會雜誌在今年也刊登了第一篇研究埋線拉皮的系統性綜論，住院醫師張貼的毒舌結論便出自這篇荷蘭、比利時、跟義大利的跨國作者群。這篇綜論用了二十幾個關鍵字，查到 41 篇文章，最後篩選剩 12 篇文章來評讀。作者費心列舉的關鍵字值得參考，我則建議可先從「線」（"Thread”）跟 MeSH 關鍵字「回春手術」（"Rejuvenation”）下手。可查到四十幾篇文獻，跟前一篇大約有十多篇皮膚外科的論文沒有重複，大部分外科為主的文獻就不會遺漏。整形外科文獻一向是外科次專科裡最難界定範圍的，這些搜尋技術的細節以後根據實例再聊。這些文章大致的結論是有短期效果、純埋線比合併外科拉皮手術的效果差很多。

以實證醫學眼光比較這十四年來的論文，有對照組的佔少數，大部分是證據力 Level 4 或 5，比整形外科其他技術的證據力低。住院醫師值得注意的是，這個主題的最大實證缺陷在所謂「拉提」是什麼，只有一篇提供有對照組的客觀評分，其他看照片評估的比較就偏主觀。更慘的是有交代追蹤期間的不到十篇，所以醫師跟病人解釋效果的持久度，通常是基於個人經驗。

圖二取自韓國 Woon Il Baek 與Woo Seob Kim 醫師發表在 2017 的文章。對外科學習來說，把手法標準化，明確解釋埋線固定點的文章較有學習價值，可惜這樣的細節在教科書中出現的機會遠大於研究論文，也缺乏不同外科團隊手法的比較。希望在這個技術更成熟後，我們可以看到更好的手術分類跟效果的比較。

回到第二段美國美容外科醫學會的官方病人資訊，我們可以這樣跟消費者解釋，基於科學證據，埋線拉皮是恢復較快、費用較低、但改變也較輕微的新興手術。有效，但效果尤其是持久度因人而異，尤其不適合老化太嚴重的鬆弛皮膚。對於希望恢復快，或者因身體健康因素不適合全身麻醉傳統拉皮的人，還是有一定價值，雖然不見得是最好的選擇。

勾勒性與美的曲線──美鼻考（一）西方鼻整形手術已擺脫民族特徵的修整

媒體接二連三地有鼻整形事故報導，台灣跟菲律賓兩位外形條件不錯的男模接受鼻整形手術死亡或經併發症候改行，韓國女藝人被拍攝到揉鼻子後，戲劇性地一邊鼻翼凹陷無法彈回，激起許多茶餘飯後的討論。在影藝事業越來越視覺化的現代社會，外觀稍有基礎的新秀，藉手術精益求精的需求也日益增加，社會對當事人心態的當然也更好奇。

事實上，鼻整形手術的併發症發生率在常見手術項目中的確算較高的，跟要求改變的幅度、是否以前手術過、以及院所的技術跟麻醉設備等都有關，以後另文討論。今天聊東方鼻整形手術增加，跟西方的趨勢相反，這是整形美容手術需求跟文化和社會風尚密切相關的好例子。有意深入了解者，可由鼻子的文化史一探究竟。

鼻子美容的需求及鼻整形手術的起源，東西方都有歷史悠久的面相學可資借鏡。中國相書雖然在鼻子上著墨甚多，可是不像歐洲因為種族複雜及猶太人被排外的偏見，讓修飾「猶太鼻」被賦予更多的文化意義。不過整形外科教科書跟師長都建議只能答應消費者因外觀改善的「初衷」（primary gain）來手術，大部份外科手術是用在修整較明顯的異常，「猶太鼻」修整仍屬於初衷範圍，不算是因改運這類有爭議的「額外要求」（secondary gain）來手術。

什麼是猶太鼻呢？維基百科上有漫畫圖解，包括長鼻、鼻樑彎曲、跟鼻尖鷹勾形。典型的是美國女星芭芭拉史翠珊的長鼻，她多次公開表示滿意自己的自然外形，不接受手術修整。以前筆者也寫過歌劇的首席女高音卡拉絲高挺鼻子的一些感想。

嘉博兒．葛雷瑟（Gabrielle Glaser）的「鼻子」一書，詳細收集西方由種族跟鼻形特徵來推測個人品格的歷史，相對於希臘雕像的古典審美標準，猶太鼻、獅子鼻等都被冠上種種奸詐邪惡的形象。除了外形以外，作者還談演化學、嗅覺、氣味、鼻竇手術等等。有章「娛樂的鼻子」講其他書裡少提的吸煙吸毒歷史，特別值得一看。例如古希臘歷史學家希羅多德就記載原始民族燃燒植物種子來吸毒唱歌跳舞，再來是十九世紀被稱作「鼻煙的時代」，到一八八零年代西班牙發展香煙，鼻煙消費才走下坡等。其實廣義地看，香水跟除臭劑等改變天然氣味的發明也是有娛樂、非實用意義的。

From left to right: the Roman, the Greek, the Jewish, the Snub, and the Celestial noses. (From Nasology: or hints towards a classification of noses by Eden Warwick (Rich. Bentley, 1848))

「勾勒性與美的曲線」是譯者許瓊瑩給中譯本加上副題的妙譯，很能涵蓋曲線背後複雜的文化意義、和鼻整形求診者多面向的動機。六零年代電視的發明讓女士們熱衷模仿明星，藉手術使自己看起來接近偶像，前面提到的韓國影視工業便是一例。史上最著名的偶像瑪莉蓮夢露，常有人提到羨慕她的小巧翹鼻子，但夢露是否接受過整形手術一直有爭議。

手不手術是非常個人的選擇。堅持排斥手術的名人，除了前面提到芭芭拉史翠珊外，蘇菲亞羅蘭也拒絕整形，保有原來的長鼻子，她有段時間曾經禁止攝影師拍攝她的側臉，成名一陣後才解禁。

作者談到西方的鼻整形手術在過去幾十年間經歷一場典範轉移，由創造明星「理想面孔」的標準範本，轉變成尊重個人特色跟喜好的小修整。整形教科書上大談「達文西在五百年前描繪北歐貴族的高挺古典鼻子」、以及猶太父母讓孩子在成年禮或十六歲派對前修掉猶太鼻當作都是四五零年代的過去。六七零年代以後，風尚漸漸改變，醫師不再推薦標準化的「可愛小巧」鼻子，反過來問病人要怎樣的改變，甚至手術的用詞都改成「改善」或「調整」。

限於國情，西方的鼻整形手術才有可信的統計數字。韓國近年也提倡客觀統計，可是年份尚少。上述鼻整形手術的減少的趨勢，最新的數據可參考美國整形外科醫學會（ASPS）的統計，二零一一年跟十年前比較，鼻整形手術由一年 389,000 台減少到 244,000 台，減少 37%，與其他手術因微整形的影響僅減少 17% 比起來有明顯差別。有幾個提倡猶太傳統的媒體特別引用這個數據，說明因個人自主意識抬頭，不鼓勵為了種族因素改變外觀。有人由更宏觀的角度檢討，其實美國人口統計裡就能看出，新生人口裡面，已經多數不是傳統意義上的 WASP白人主流族群。

韓風東漸，台灣的鼻整形手術人數，一般認為還在逐年增加中。此間大概種族因素不多，純外觀因素為主。下篇就跟著葛雷瑟的介紹，談鼻子的大整跟小整（「改善」）手術。

記故友、兼答整形重建顯微外科訓練是美容外科基礎

早上參加 洪士晉 學弟與天才同行的告別式。「天才」在普遍有傲氣的外科醫師圈子裡不算過譽，因為致詞的兩位整形外科的世界級前輩、還有最近幾篇緬懷文章，都紛紛使用這個形容詞。

取自 LeMaire SA et al, ACS 2007, Total aortic arch
replacement: current approach using
the trifurcated graft technique,
http://www.annalscts.com/article/view/2007/2737

在場的外人可能對於美容外科醫師老師的致詞裡，為何不約而同以接合成功小孩腳趾的功績、和二十年前發展穿透枝皮瓣顯微手術過程中的創意，當作懷想主軸覺得突兀。據我了解，的確在他們師兄弟間傳頌一句傳奇性的要求：

『一條血管限十分鐘完成』

每個整形外科同行聽到這句一定會心了解，因為交情跟他一起開刀幾次，也覺得這句很恰當地表現洪醫師技術上的自豪。

由小見大 

取自 A Perfect Microsurgical Anastomosis
(Blood Vessel Repair)
@ Microsurgical Breast Reconstruction
- San Francisco,
http://microbreastreconsf.blogspot.tw/2010/09/
perfect-microsurgical-anastomosis.html

右邊故意選一張主動脈弓手術的附圖，我想巨大血管外科醫師 (macro-vascular surgeons) 也會納悶地問，我們手術時程都算五小時、十小時的，你們「微小外科」醫師 (micro-vascular surgeons，顯微外科) 爭什麼五分鐘十分鐘呢？

這十分鐘的自豪，每位完成整形外科專科醫師訓練的師兄弟跟老師們一定能立即會意跟欣賞。

圖二是放大大約十倍的顯微皮瓣動靜脈吻合，右邊的同行在開始接合動作前要準備十來件事：

• 固定皮瓣，在接合過程不要妨礙顯微手術工作
• 決定動靜脈血管的位置與受力鬆緊，預留適當長度在血管需要加強時有第二次處理機會
• 止血
• 把前後左右的組織固定好，空出足夠的空間供持針器運轉
• 做好旁邊的吸血與排水措施
• 決定動靜脈接合的順序 
• 與第一助手確定檢核準備完成
• 開始動手依序接合，各縫八至十二針，一塊顯微皮瓣需接合二或三條血管。
• 如果是複合皮瓣就要做更多的設計與準備

在順利的病例，每位整形外科醫師都有十分鐘完成血管吻合的經驗。可是，

困難點就在這些「可是」，

如果是腫瘤電療過的組織、七八十歲的年齡、或者外傷被炸開爆開的情況，每個「可是」都會加重困難度。所以大部分情況是二三十分鐘以上接一條血管，而且掙扎到一小時的情況也不少。碰到前一晚徹夜奮戰的同事，整形外科醫師通常是尊敬而體諒地問休息夠不夠，以後再討論學術或技術上的得失。

顯微外科訓練該是美容外科基礎

在整形外科的醫學討論場合，如果報告者沒有顯微外科血戰跟處理極端受損組織的經驗，同行可能會懷疑報告者說的眼皮「拉提張力適當」、脂肪「清得乾淨」、或乳房「填補壓力正常」到底有沒有達到外科技術的標準。目前衛福部的部立專科醫師訓練裡，台灣整形外科醫學會之所以堅持要把顯微手術訓練，列為六年訓練的重頭戲，原因即在傳承這些技術最低要求。

洪醫師在住院醫師時期被傳頌的「十分鐘」 傳奇，代表大家對他技術的肯定。這幾年來，他精進美容外科之餘，也樂於教導更多師弟師妹，傳為美談。

提這些細節不是為了誇耀快刀手的當年勇。最近有位「純美容外科」醫師為文質疑「整形外科不是美容外科」，主張「顯微手術、燒燙傷照顧、乳房重建手術」無助於美容外科，其實凸顯了他不了解整形外科的無知。

（一起開刀研討過的洪學弟過世，想起這「十分鐘」 傳奇，本來覺得不適宜用來反駁圈外醫師。與幾位同道聊起洪醫師過往種種，他的師弟都覺得如果是洪醫師為文，一定更富鬥氣而銳利地捍衛我們整形外科堅守的價值。今日又聽到兩位世界級前輩提起顯微外科，所以把一些想法寫出來，請民眾參考。）

有機食品更安全？更健康嗎？－－最新實證醫學研究給了否定答案

有機食品比傳統食品更安全？更健康嗎？

前天天是這個研究的論文正式發表的日子，媒體『史丹佛大學研究顯示』的標題低估了這個研究的意義，用『史丹佛大學四十年研究』則有誤讀。

這是以實證醫學手法，用清楚的文獻選擇標準，選出生物醫學界四十多年來『所有相關』的 237 篇研究，嚴謹評讀 (critical appraisal) 各論文的實驗設計及能夠下結論的預後 (outcome) 標準， 做成的系統性綜論 (systematic review)。這些文獻選擇跟評就讀的標準，為以後的研究者提供紮實的基礎，可期待後續可見到更多細節的統合分析 (meta-analysis) 成果。跟單一大學單篇的研究意義大不相同。

這篇 Are Organic Foods Safer or Healthier Than Conventional Alternatives?: A Systematic Review (Crystal Smith-Spangler, MD, MS; Margaret L. Brandeau, PhD; Grace E. Hunter, BA; J. Clay Bavinger, BA; Maren Pearson, BS; Paul J. Eschbach; Vandana Sundaram, MPH; Hau Liu, MD, MS, MBA, MPH; Patricia Schirmer, MD; Christopher Stave, MLS; Ingram Olkin, PhD; and Dena M. Bravata, MD, MS) 發表在評價很高的美國內科醫學會期刊 Annals Internal Medicine (2011 Impact Factor=16.7) ，Stanford University 很用力做行銷，還透過路透社發文，網路上已經有不少迴響，作者也在 Stanford 醫學院官方部落格 SCOPE 回應讀者意見。

這些意見也反映，方法學漂亮，內容上有待補充。有機食品的問題太大了，大到實證醫學專家對於這題目能做統合分析有點驚訝。背景問題 (background questions) 應該包括，『各種有機食品都一樣嗎？』（請看前問前文討論）、『營養價值有哪些評估方法？』、『該追蹤多久才有比較意義？』等等。很難一併討論，我等了一天，我們醫學院的權限才能看到期刊網站的論文全文，本來期盼前言或討論更經彩的，有點失望。

系統性綜論的結論是「有機食品沒有比較健康」，有意思的幾個數據是：

• 有機食品市場很大 

　　＊ 2011 年市場規模為 244 億，在 1997 年後的十五年內成長近七倍。

• 真的拿有機跟傳統食品做  A-B 比較 的研究不多 

　　＊ 237 篇相關研究中，只有 17 篇實際比較人群吃有機跟傳統食品的差異。
　　＊ 223 篇是非臨床文章，探討營養成分差異或外在物理性質差異，如農藥殘留、細菌污染等。

• 這些 A-B 比較，也不是直接比較健康的影響，例如

　　＊ 傳統蔬果的農藥殘留率確實較高，三十八％檢測出農藥殘留，但劑量都在當局訂定的安全標準內。反觀有機蔬果，也有七％ 殘留。

　　＊  有機雞肉、豬肉感染的抗藥性細菌量低，但抗藥性細菌或其他細菌多半會在烹煮過程中被殺死。因此，有機肉品並無健康上明顯的優勢。

• 有研究對健康影響的，追蹤時間也太短（少於兩年）

我懷疑對有機跟健康食品市場打擊的幅度，目前已經有利益團體開始反擊了。還好這是以實證醫學手法 (EBM) 進行的系統性回顧 (systematic review, SR)，成本不大，至少在利益迴避上可以很充分地宣示沒接受外來經費支援。反而是廠商會以怎麼樣精緻的行銷手法反擊，怎麼表示利益衝突，值得追蹤。

這篇有十三位作者，通訊作者 Dena M. Bravata, MD, MS 也是這家 Castlight Health『健康照護顧問公司』的醫療主管，這家公司跟一般提供消費者資訊的網站不太一樣，好像有蠻大部分是做醫院與醫療從業人員的人力資源管理。有人有空瞧瞧嗎？