2012年6月8日 星期五

連「偽陽性」都不能接受了,「偽陰性」也要告到底嗎?




「偽陽性」用白話文講,是毋往毋縱做法下,免得漏掉癌症等嚴重疾病的代價。

前文附圖標題 Diagnostic REASONING,強調人的思考,完整的醫學決策過程,則需要病患參與,就更複雜了。

醫學診斷一直是醫學資訊界 (medical informatics) 的難題。大家以為資訊發展一日千里,診斷問題還是被認為有科學無法取代的藝術成分,難以自動化。這個四乘四表,看起來很科學,又有 CAT Maker 那樣的計算工具,請還是不要簡化第一線醫療人員的實戰困難。

這個講解「偽陽性」、「偽陰性」的圖取自 Oxford CEBM 兩場特別把【診斷類問題】拿出講的講義。


主題是 2001 年的流行性感冒快篩檢驗,我們可以看到為了求高專一性 (Specificity, 篩出來的盡量是流感確診病例)至 97%,便犧牲敏感度 (Sensitivity) 至 44%。不幸地,這些數據都不是法界人士想像裡的「確定診斷」。

診斷正確率又跟該疾病實際的發生率有關, Dr. Thompson 以兩種發生率,發生率高達 30%的常見疾病 (例如感冒流行期間)相對於 4% 的較罕見疾病來實際計算。

「偽陽性」率是 7/22。

請注意,前文的胃癌例子的發生率更低。

同樣是 敏感度 50% 與專一性 50% 檢驗效力的檢查,如果用在 4% 發生率的疾病診斷:

「偽陽性」率 會高達 9.6/11.6 !

在外科執業中,乳癌、大腸癌、及口腔癌這些國民健康局的重點篩檢項目,因為診斷技術敏感度提高,「偽陽性」的病例當然會跟著增加。


笨蛋,診斷問題是醫學裡最專業的核心!

鐵面法官告台大醫師割錯膽】事件 ,勢必成為台灣醫療是否除罪化(去刑責)的重要里程碑。

我不喜歡用粗話,可是昨天聽了這位法官在媒體受訪時,還理直氣壯地宣稱要告到底,覺得不用「笨蛋」無以恰當表示此事的荒謬。楊志良大老關心公眾事務,昨日為文【笨蛋,問題在醫院】。同樣以【笨蛋】破題,因為濫告必助長防禦性醫療、每台手術病情解釋都如生離死別、每份健檢報告都充滿「偽陽性」診斷、全民遭受之【精神損失】遠多於個人的九百萬元估計。

關於是否誤診的專業內容討論跟口誅筆伐,這兩天醫療界臉書上已沸騰起來。以影像學實例來談醫學診斷的困難,小志志【處處都飯桶,天天皆誤診】這篇最入味。

需要背景知識的朋友,敝院的黃清水前院長是膽囊手術專家,有多篇附有實證資料的 簡介文章 可參考。我想談的是所謂「診斷」或「誤診」,在實證醫學界是怎麼當成最困難的核心問題來處理。對實證醫學這幾年的進展不熟的醫學同道,也可復習一下「診斷問題」為什麼比治療或預後問題複雜?為什麼診斷類文獻的評讀 (critical appraisal) 跟文獻資料庫搜尋,都要特別拿出當一回事討論?

連「偽陽性」都不能接受了,「偽陰性」也要告到底嗎?

每次醫療爭議中談到「誤診」,醫學界的反應都特別激烈。這次的「開刀找不到十年息肉,所以告到底」事件,跟更常見的健康檢查爭議也是同類的「診斷問題」。國內實證醫學界,曾應官方邀請做過【醫療法律案例之實證醫學分析--以胃癌案件為例】的正式回應。連醫學界人士對這樣的複雜問題都覺得要精讀多次才能吸收了,不知道這位號稱記性好的法官能了解幾成?

膽囊息肉有慢性膽囊炎跟膽囊癌可能性的兩大手術適應症,不如本文內視鏡篩檢胃癌問題的複雜。大部分病患,也能接受醫學檢查有「偽陽性」 (false positive) 的可能性。文中討論的「偽陰性」 (false negative) 是更少見的狀況,可是即使在對早期胃癌警覺性高的日本,反覆做侵入性的胃鏡檢查,還是會有漏網之漁,這是醫療不確定性的現實。也是醫界一直呼籲法界通過去刑責化的共識。

做兩次胃鏡仍為偽陰的機率 0.08%算是很低了。但是乘以文獻中 37094 個胃鏡檢查,仍然有 30 個偽陰性結果。也就是說,以胃鏡兩次當篩檢,福井縣仍然有 30個醫師可能因偽陰性結果而被告。

做兩次胃鏡仍為偽陰的機率 0.08%算是很低了。但是乘以文獻中 37094 個胃鏡檢查,仍然有 30 個偽陰性結果。也就是說,以胃鏡兩次當篩檢,福井縣仍然有 30個醫師可能因偽陰性結果而被告。


第二作者的吳俊穎醫師是醫療法律專家,由文獻觀點,長期關注醫療爭議議題。陳杰峰及徐圭璋醫師都是對實證醫學學有專精的整形外科同行,與有榮焉,特別推薦。

實證醫學界對於診斷問題的持續關注

Oxford CEBM (Center of Evidence-Based Medicine) 網站一直引領實證醫學發展,胃癌文章裡提到文章評讀時的計算工具 CAT Maker 也是這個實證醫學推廣中心提供的眾多免費資源之一。幾乎每年舉辦正式研討會,有興趣者可以從公開的課程資料得知實證醫學方法學的新發展。這是這三年的新課程,我把對於診斷類文獻評讀的課程標示出來,方便大家參考。


2012

March - Workshop on How to Practice Evidence-Based Health Care

3-Day Workshop on Evidence-Based Practice (pptx - 7.1MB) Dr Carl Heneghan
Finding the Evidence (ppt - 1.1MB) Coxall, Petrinic & Roberts
Critical appraisal RCT (pdf - 1.1MB) Su May Liew
Making sense of results (pdf - 1.3MB) Dr Rafael Perera
Diagnostic studies (pdf - 2.3MB) Dr Annette Pluddemann
Systematic reviews (pdf - 1.4MB) Paul Glasziou

2011

September - 17th Oxford Workshop on Teaching Evidence-Based Practice

17th Workshop on Teaching Evidence-Based Practice (pdf - 8.6MB) Dr Carl Heneghan
Curriculum Development (ppt - 1.2MB) Dr Stuart Carney
Rapid Critical Appraisal with GATE (ppt - 2.7MB) Dr Rod Jackson
The problem with Before and After studies (pdf - 0.1MB) Dr Rafael Perera
Teaching heterogeneity (ppt - 0.3MB) Prof Kameshwar Prasad
Take home message (pptx - 0.1MB) Dr Rafael Perera


July - Practicing EBM Workshop 2011 - Oxford

Making sense of results (pdf - 1.1MB) Amanda Burls

2010

September - 16th Oxford Workshop on Evidence-Based Practice

Introduction (pptx - 9.1MB) Carl Heneghan
Teaching stats in small doses (pdf - 2.0MB) Amanda Burls
Critical Appraisal in 30 mins (pptx - 2.5MB) Rod Jackson
Developing Curricula (ppt - 1.9MB)

Timer - 1 minute wiping timer (ppt - 0.3MB)
Timer - 2 minute timer (ppt - 0.4MB)
Timer - other timers (ppt - 0.7MB)

March - Practicing EBHC - Oxford

Introduction to EBM (ppt - 7.8MB) Paul Glasziou
RCT Appraisal (pptx - 2.3MB) Dan Lasserson
Systematic Reviews (ppt - 5.4MB) Paul Glasziou
Appraising diagnostic studies (ppt - 3.1MB) Matthew Thompson

右上的附圖以咳嗽為例,講醫學診斷的複雜性,醫師要在高達 53 個診斷的【稻草堆】中,找出法界人士認為唯一的正解,真是任重而道遠。

我推薦大家先看 EBM 資深講者 Dr. Thompson 的 ppt,再讀 Pluddemann 的 pdf。我在現場聽過Thompson 的演講,用實例把 FP, FN, Sensitivity, Specificity, LR 講得活靈活現。下篇 連「偽陽性」都不能接受了,「偽陰性」也要告到底嗎? 以實際數字講解,向大師致敬,希望自己以後演講也能讓聽者回味。

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