2016年9月19日 星期一

勾勒性與美的曲線──美鼻考(一)西方鼻整形手術已擺脫民族特徵的修整




媒體接二連三地有鼻整形事故報導,台灣跟菲律賓兩位外形條件不錯的男模接受鼻整形手術死亡或經併發症候改行,韓國女藝人被拍攝到揉鼻子後,戲劇性地一邊鼻翼凹陷無法彈回,激起許多茶餘飯後的討論。在影藝事業越來越視覺化的現代社會,外觀稍有基礎的新秀,藉手術精益求精的需求也日益增加,社會對當事人心態的當然也更好奇。

事實上,鼻整形手術的併發症發生率在常見手術項目中的確算較高的,跟要求改變的幅度、是否以前手術過、以及院所的技術跟麻醉設備等都有關,以後另文討論。今天聊東方鼻整形手術增加,跟西方的趨勢相反,這是整形美容手術需求跟文化和社會風尚密切相關的好例子。有意深入了解者,可由鼻子的文化史一探究竟。

鼻子美容的需求及鼻整形手術的起源,東西方都有歷史悠久的面相學可資借鏡。中國相書雖然在鼻子上著墨甚多,可是不像歐洲因為種族複雜及猶太人被排外的偏見,讓修飾「猶太鼻」被賦予更多的文化意義。不過整形外科教科書跟師長都建議只能答應消費者因外觀改善的「初衷」(primary gain)來手術,大部份外科手術是用在修整較明顯的異常,「猶太鼻」修整仍屬於初衷範圍,不算是因改運這類有爭議的「額外要求」(secondary gain)來手術。

什麼是猶太鼻呢?維基百科上有漫畫圖解,包括長鼻、鼻樑彎曲、跟鼻尖鷹勾形。典型的是美國女星芭芭拉史翠珊的長鼻,她多次公開表示滿意自己的自然外形,不接受手術修整。以前筆者也寫過歌劇的首席女高音卡拉絲高挺鼻子的一些感想。


嘉博兒.葛雷瑟(Gabrielle Glaser)的「鼻子」一書,詳細收集西方由種族跟鼻形特徵來推測個人品格的歷史,相對於希臘雕像的古典審美標準,猶太鼻、獅子鼻等都被冠上種種奸詐邪惡的形象。除了外形以外,作者還談演化學、嗅覺、氣味、鼻竇手術等等。有章「娛樂的鼻子」講其他書裡少提的吸煙吸毒歷史,特別值得一看。例如古希臘歷史學家希羅多德就記載原始民族燃燒植物種子來吸毒唱歌跳舞,再來是十九世紀被稱作「鼻煙的時代」,到一八八零年代西班牙發展香煙,鼻煙消費才走下坡等。其實廣義地看,香水跟除臭劑等改變天然氣味的發明也是有娛樂、非實用意義的。
From left to right: the Roman, the Greek, the Jewish, the Snub, and the Celestial noses. (From Nasology: or hints towards a classification of noses by Eden Warwick (Rich. Bentley, 1848))

「勾勒性與美的曲線」是譯者許瓊瑩給中譯本加上副題的妙譯,很能涵蓋曲線背後複雜的文化意義、和鼻整形求診者多面向的動機。六零年代電視的發明讓女士們熱衷模仿明星,藉手術使自己看起來接近偶像,前面提到的韓國影視工業便是一例。史上最著名的偶像瑪莉蓮夢露,常有人提到羨慕她的小巧翹鼻子,但夢露是否接受過整形手術一直有爭議。

手不手術是非常個人的選擇。堅持排斥手術的名人,除了前面提到芭芭拉史翠珊外,蘇菲亞羅蘭也拒絕整形,保有原來的長鼻子,她有段時間曾經禁止攝影師拍攝她的側臉,成名一陣後才解禁。

作者談到西方的鼻整形手術在過去幾十年間經歷一場典範轉移,由創造明星「理想面孔」的標準範本,轉變成尊重個人特色跟喜好的小修整。整形教科書上大談「達文西在五百年前描繪北歐貴族的高挺古典鼻子」、以及猶太父母讓孩子在成年禮或十六歲派對前修掉猶太鼻當作都是四五零年代的過去。六七零年代以後,風尚漸漸改變,醫師不再推薦標準化的「可愛小巧」鼻子,反過來問病人要怎樣的改變,甚至手術的用詞都改成「改善」或「調整」。

限於國情,西方的鼻整形手術才有可信的統計數字。韓國近年也提倡客觀統計,可是年份尚少。上述鼻整形手術的減少的趨勢,最新的數據可參考美國整形外科醫學會(ASPS)的統計,二零一一年跟十年前比較,鼻整形手術由一年 389,000 台減少到 244,000 台,減少 37%,與其他手術因微整形的影響僅減少 17% 比起來有明顯差別。有幾個提倡猶太傳統的媒體特別引用這個數據,說明因個人自主意識抬頭,不鼓勵為了種族因素改變外觀。有人由更宏觀的角度檢討,其實美國人口統計裡就能看出,新生人口裡面,已經多數不是傳統意義上的 WASP白人主流族群。

韓風東漸,台灣的鼻整形手術人數,一般認為還在逐年增加中。此間大概種族因素不多,純外觀因素為主。下篇就跟著葛雷瑟的介紹,談鼻子的大整跟小整(「改善」)手術。

2016年9月8日 星期四

記故友、兼答整形重建顯微外科訓練是美容外科基礎

早上參加 洪士晉 學弟與天才同行的告別式。「天才」在普遍有傲氣的外科醫師圈子裡不算過譽,因為致詞的兩位整形外科的世界級前輩、還有最近幾篇緬懷文章,都紛紛使用這個形容詞。

取自 LeMaire SA et al, ACS 2007, Total aortic arch
replacement: current approach using
the trifurcated graft technique,
http://www.annalscts.com/article/view/2007/2737

在場的外人可能對於美容外科醫師老師的致詞裡,為何不約而同以接合成功小孩腳趾的功績、和二十年前發展穿透枝皮瓣顯微手術過程中的創意,當作懷想主軸覺得突兀。據我了解,的確在他們師兄弟間傳頌一句傳奇性的要求:
『一條血管限十分鐘完成』
每個整形外科同行聽到這句一定會心了解,因為交情跟他一起開刀幾次,也覺得這句很恰當地表現洪醫師技術上的自豪。

由小見大 

取自 A Perfect Microsurgical Anastomosis
(Blood Vessel Repair)
@ Microsurgical Breast Reconstruction
- San Francisco,
http://microbreastreconsf.blogspot.tw/2010/09/
perfect-microsurgical-anastomosis.html
右邊故意選一張主動脈弓手術的附圖,我想巨大血管外科醫師 (macro-vascular surgeons) 也會納悶地問,我們手術時程都算五小時、十小時的,你們「微小外科」醫師 (micro-vascular surgeons,顯微外科) 爭什麼五分鐘十分鐘呢?

這十分鐘的自豪,每位完成整形外科專科醫師訓練的師兄弟跟老師們一定能立即會意跟欣賞。

圖二是放大大約十倍的顯微皮瓣動靜脈吻合,右邊的同行在開始接合動作前要準備十來件事:

  • 固定皮瓣,在接合過程不要妨礙顯微手術工作
  • 決定動靜脈血管的位置與受力鬆緊,預留適當長度在血管需要加強時有第二次處理機會
  • 止血
  • 把前後左右的組織固定好,空出足夠的空間供持針器運轉
  • 做好旁邊的吸血與排水措施
  • 決定動靜脈接合的順序 
  • 與第一助手確定檢核準備完成
  • 開始動手依序接合,各縫八至十二針,一塊顯微皮瓣需接合二或三條血管。
  • 如果是複合皮瓣就要做更多的設計與準備

在順利的病例,每位整形外科醫師都有十分鐘完成血管吻合的經驗。可是,

困難點就在這些「可是」

如果是腫瘤電療過的組織、七八十歲的年齡、或者外傷被炸開爆開的情況,每個「可是」都會加重困難度。所以大部分情況是二三十分鐘以上接一條血管,而且掙扎到一小時的情況也不少。碰到前一晚徹夜奮戰的同事,整形外科醫師通常是尊敬而體諒地問休息夠不夠,以後再討論學術或技術上的得失。

顯微外科訓練該是美容外科基礎

在整形外科的醫學討論場合,如果報告者沒有顯微外科血戰跟處理極端受損組織的經驗,同行可能會懷疑報告者說的眼皮「拉提張力適當」、脂肪「清得乾淨」、或乳房「填補壓力正常」到底有沒有達到外科技術的標準。目前衛福部的部立專科醫師訓練裡,台灣整形外科醫學會之所以堅持要把顯微手術訓練,列為六年訓練的重頭戲,原因即在傳承這些技術最低要求。

洪醫師在住院醫師時期被傳頌的「十分鐘」 傳奇,代表大家對他技術的肯定。這幾年來,他精進美容外科之餘,也樂於教導更多師弟師妹,傳為美談。

提這些細節不是為了誇耀快刀手的當年勇。最近有位「純美容外科」醫師為文質疑「整形外科不是美容外科」,主張「顯微手術、燒燙傷照顧、乳房重建手術」無助於美容外科,其實凸顯了他不了解整形外科的無知。

(一起開刀研討過的洪學弟過世,想起這「十分鐘」 傳奇,本來覺得不適宜用來反駁圈外醫師。與幾位同道聊起洪醫師過往種種,他的師弟都覺得如果是洪醫師為文,一定更富鬥氣而銳利地捍衛我們整形外科堅守的價值。今日又聽到兩位世界級前輩提起顯微外科,所以把一些想法寫出來,請民眾參考。)

2012年9月7日 星期五

有機食品更安全?更健康嗎?--最新實證醫學研究給了否定答案

有機食品比傳統食品更安全?更健康嗎?

前天天是這個研究的論文正式發表的日子,媒體『史丹佛大學研究顯示』的標題低估了這個研究的意義,用『史丹佛大學四十年研究』則有誤讀。

這是以實證醫學手法,用清楚的文獻選擇標準,選出生物醫學界四十多年來『所有相關』的 237 篇研究,嚴謹評讀 (critical appraisal) 各論文的實驗設計及能夠下結論的預後 (outcome) 標準, 做成的系統性綜論 (systematic review)。這些文獻選擇跟評就讀的標準,為以後的研究者提供紮實的基礎,可期待後續可見到更多細節的統合分析 (meta-analysis) 成果。跟單一大學單篇的研究意義大不相同。

這篇 Are Organic Foods Safer or Healthier Than Conventional Alternatives?: A Systematic Review (Crystal Smith-Spangler, MD, MS; Margaret L. Brandeau, PhD; Grace E. Hunter, BA; J. Clay Bavinger, BA; Maren Pearson, BS; Paul J. Eschbach; Vandana Sundaram, MPH; Hau Liu, MD, MS, MBA, MPH; Patricia Schirmer, MD; Christopher Stave, MLS; Ingram Olkin, PhD; and Dena M. Bravata, MD, MS) 發表在評價很高的美國內科醫學會期刊 Annals Internal Medicine (2011 Impact Factor=16.7) ,Stanford University 很用力做行銷,還透過路透社發文,網路上已經有不少迴響,作者也在 Stanford 醫學院官方部落格 SCOPE 回應讀者意見

這些意見也反映,方法學漂亮,內容上有待補充。有機食品的問題太大了,大到實證醫學專家對於這題目能做統合分析有點驚訝。背景問題 (background questions) 應該包括,『各種有機食品都一樣嗎?』(請看前問前文討論)、『營養價值有哪些評估方法?』、『該追蹤多久才有比較意義?』等等。很難一併討論,我等了一天,我們醫學院的權限才能看到期刊網站的論文全文,本來期盼前言或討論更經彩的,有點失望。

系統性綜論的結論是「有機食品沒有比較健康」,有意思的幾個數據是:

  • 有機食品市場很大 
  * 2011 年市場規模為 244 億,在 1997 年後的十五年內成長近七倍。
  • 真的拿有機跟傳統食品做  A-B 比較 的研究不多 
  * 237 篇相關研究中,只有 17 篇實際比較人群吃有機跟傳統食品的差異。
  * 223 篇是非臨床文章,探討營養成分差異或外在物理性質差異,如農藥殘留、細菌污染等。
  • 這些 A-B 比較,也不是直接比較健康的影響,例如
  * 傳統蔬果的農藥殘留率確實較高,三十八%檢測出農藥殘留,但劑量都在當局訂定的安全標準內。反觀有機蔬果,也有七% 殘留
  *  有機雞肉、豬肉感染的抗藥性細菌量低,但抗藥性細菌或其他細菌多半會在烹煮過程中被殺死。因此,有機肉品並無健康上明顯的優勢。

  • 有研究對健康影響的,追蹤時間也太短(少於兩年)

我懷疑對有機跟健康食品市場打擊的幅度,目前已經有利益團體開始反擊了。還好這是以實證醫學手法 (EBM) 進行的系統性回顧 (systematic review, SR),成本不大,至少在利益迴避上可以很充分地宣示沒接受外來經費支援。反而是廠商會以怎麼樣精緻的行銷手法反擊,怎麼表示利益衝突,值得追蹤。

這篇有十三位作者,通訊作者 Dena M. Bravata, MD, MS 也是這家 Castlight Health『健康照護顧問公司』的醫療主管,這家公司跟一般提供消費者資訊的網站不太一樣,好像有蠻大部分是做醫院與醫療從業人員的人力資源管理。有人有空瞧瞧嗎?

『麥克雞塊不是雞』,以及『史丹佛研究發現有機食品沒較安全或較健康』新聞

前天有則外電報導『史丹佛研究:有機食品未必比較健康』,我發現論文標題 Are Organic Foods Safer or Healthier Than Conventional Alternatives?: A Systematic Review 是實證醫學手法的系統性綜論,加上『手術後該吃什麼,不該吃什麼』是我們外科醫師在門診時要回答的 FAQ 級問題,就追蹤一下這篇文章,發現有很多背景知識值得談一下。

這篇文章刊登在一流的的美國內科學年鑑( Annals Internal Medicine, Impact Factor 16.7 )在 9 月 4 日發表,史丹佛大學 很用力做行銷 ,前一天就透過路透社發文,網路上已經有不少迴響。例如 Stanford 醫學院官方部落格 SCOPE Stanford study on the health benefits of organic food: What people are saying 第二天還節錄『各大媒體皆有報導』的十幾則新聞摘要,讓人想起打書的廣告。文章的研究方法與內容稍後再談,但閱讀「有機食品」的研究,跟整形美容很多被商業化污染的題目一樣,需要多些背景知識,才能評論在研究實驗及報告中被簡化的前景問題。(前景問題 foreground question 是實證醫學的用語,相對於背景問題 background question,有興趣者可參考很多網路教學資源)

這篇 Research shows little evidence that organic foods are more nutritious than conventional ones (Smith-Spangler, 2012) 反應一般人對較貴(有時甚至是貴族價位)的健康食品又愛又恨的情結。作者讓三歲小孩吃非有機香蕉,在別的媽媽前面被鄙視 ,以這樣焦慮的情緒破題。我們可以想見,網路迴響裡有更多不同背景、信仰、或偏見的意見,如果加上無所不在的置入性行銷人員就更複雜了。

今年初,台灣出版了麥可.波倫 (Michael Pollan) 2006 年的重量級著作 「雜食者的兩難:速食、有機和野生食物的自然史」 (The Omnivore’s Dilemma: A Natural History of Four Meals) 很值得拿來跟這篇新研究比較。在複雜的食品工業體系裡,有機食品也難逃不同工業化的『污染』。所以史丹佛 Smith-Spangler 拿『有機食品』跟『傳統食品』比較的研究設計,請注意有機食品的定義在各篇論文裡是有差異的,研究間的異質性 heterogeneity 不容易處理。

波倫本來想追溯自然食品跟工業食品的各自的完整生產流程,後來發現工業化、還有跨國化的影響太複雜了,無法清楚地描述兩個徑渭分明的生產路徑。所以作者提出『有機工業』的『跨界』名詞,對於有些原來崇尚自然的廠商,後來工業化的歷程,指名道姓的敘述,給有興趣讀者豐富的追蹤材料。

商業周刊部落格的書摘引的是更戲劇化的一段,前一章先解釋食品工業把玉米跟醣份分解成各種產品的製造能力,這章再以麥克雞塊不是雞為例,請讀者評斷工業化的可怕,我們直接跳到第二頁:

2003年,一群肥胖的青少年控告麥當勞,紐約的聯邦法官史威特駁回了這宗案件,但是他的判決書讓麥克雞塊蒙羞:「它不止是鍋子裡的炸雞而已,它是由家庭料理不會用到的許多成分製造出來的麥當勞怪物。」

他條列出麥克雞塊的38種成分後,認為麥當勞的行銷手法近乎詐欺,因為這項食物並不如表面看起來的那樣,只是一塊炸過的雞肉。而且與消費者合理預期相反的是,事實上一份麥克雞塊含有的脂肪與熱量比一個起司漢堡還高。由於這項訴訟,麥當勞更換了雞塊的配方,用了雞胸肉,並且發放「全方位營養供應」的傳單。根據這張傳單,現在一份六塊麥克雞塊比一個起司漢堡少了10大卡。

我問以撒新的雞塊吃起來比原先的更像雞肉嗎?他看起來有些困惑:「不,它們吃起來還是一樣,就是雞塊。」然後給了他老爸一個「ㄘㄟˊ」,表示這是個蠢問題。


吃不吃工業化的食品,是蠢問題嗎?也許工業在生活上的無所不再,合理的問題已經不是『吃不吃』,而是『怎麼吃』了。

有機食品相對單純,可是實證研究必須比較相當的項目,大部分研究只好以『完整蔬果』表面殘留的農藥或者細菌為主,不容易觸及核心的營養或健康問題。對於麥克雞塊之類的肉食品,因為牽涉餵養、用藥、早熟、肉品處理等問題,就少有研究能顧及這麼複雜的流程,來告訴我們營不營養,更別談健不健康了。

有機食品仍然是很龐雜的議題,波倫大致分為較嚴格的『有機運動』食品、與寬鬆到幾乎令人不滿的『有機工業』產品這兩類討論。


2012年9月3日 星期一

整形外科醫學會也有官方 3D 版手術圖解了 -- 以有點複雜的提乳手術做例子

整形外科醫學會的服務越來越好了,也提供 3D 動畫版手術圖解。有手術需求的消費者,請 google cosmetic 或 plastic surgery AND 3d 或是 animation (動畫)的關鍵字,就可以瀏覽官方提供的主流手術解說。

看倌會質疑,怎麼可以拿美國網站的資料來充數呢?這裡可以自信跟大家報告,經過兩年多的協調,「台灣整形外科醫學會」即將成為「美國整形外科醫學會」的國際會員,可分享美國網站的醫療與健康資訊。由整形外科專科醫師組成的「台灣美容外科醫學會」當然也享受這個權利。

右圖右上方由兩個外科縫針組合,代表恢復完滿的的圓,便是美國整形外科醫學會的官方標記。如果您點選 cosmetic 的 tab,便可看到提乳手術 (breast lift surgery) 的入口,可獲知新的 3D animation 衛教資訊。進入時會先播一段為何美容該選擇整形外科專科醫師的廣告,麻煩稍後,只有 20 秒。

眼尖者會發現手術的選項並不多。這裡僅列出主流手術,如前文講英國面對 PIP 瑕疵義乳所述,主流手術的意義在於由缺陷分類、手術適應症、追蹤、併發症,都有詳細的科學知識基礎。

這裡以有點複雜的提乳手術 做例子,網站上用 breast lift surgery 俗名,醫師會提 mastopexy 學術字眼。談提乳,必須先談乳房下垂 (breast ptosis),跟前面講美容手術原因複雜一樣,成因很多,有先天因素,也有後天因素(例如年齡、產後萎縮、當然還有大家都知道的體重劇烈變化),都會讓乳房對抗不了地心引力而下垂。

但是,程度不同的乳房下垂需要不同的手術。所以需要先做個分類。這個圖解好在把醫師在術前解釋時,常需動手畫的手術內容跟選擇,用近二十頁動畫都扼要但完整地提到。

右邊是手術後半段的縫合方法。慶幸有這樣的動畫講解立體的關係,因為這跟術後傷口與疤痕復健的硬度形成的原因有關。


因為各人下垂程度與萎縮的程度不同,手術複雜度也不同。這份網路資訊最完整,也特別值得推薦的是包括建議要詢問醫師的注意事項。

分享這個 Understand.com 由「美國整形外科醫學會」提供的詳實醫學資訊給有需要的消費者。

2012年8月31日 星期五

媒體上宣傳的新療法值得一比嗎?--談「勢均力敵的治療方法」

媒體上宣傳的新療法值得一比嗎?--談「勢均力敵的治療方法」


美容外科醫學會秘書長、國泰綜合醫院整形外科主任  劉致和

昨天提出英國今年因應 PIP 瑕疵義乳事件的官方報告中,關於義乳追蹤的耐用度數據,有同行提醒這個議題屬於外科併發症,在民眾前少提為妙。我以為對病例的詳細追蹤,以及對療效與併發症的全面性科學了解,是我們自詡「專科」的價值所在,也是這些經過歷史考驗的主流手術,該是推薦給有隆乳需求病患的首選選擇的原因。

這兩年,自體脂肪隆乳成為媒體寵兒,整形外科醫師接受較慢,也是因為基於對乳房器官的了解與尊重,希望能有『義乳追蹤十一年』的信心,再行推薦給病患,或媒體所謂的『消費者』。這樣的『自體脂肪 vs 義乳隆乳』、『電波拉皮 vs 手術拉皮』之辨,或者更多、也更不確定療法,如美白針等等,都讓我想到年初時看到、頗有感觸、但不知道怎麼翻譯的 clinical equipoise 一詞。出自討論研究設計的倫理學名詞,用在媒體,還有醫師如何跟病患解釋與協助決策,都很適用。

那篇文章出自重要醫學期刊--新英格蘭醫學雜誌 (New England Journal of Medicine, NEJM),對於臨床醫學研究者,幾乎可以說是投稿的聖地。今年是 NEJM 創刊兩百年週年的紀念年,所以有很多宏觀的紀念文章,例如內科跟外科發展兩百年、美國健保一百年之類,對於喜好閱讀與與思考的讀者,光看題目就覺得是一場饗宴。最近很高興知道外科作家劉育志(小志志)與白映俞醫師翻譯了其中很多篇

提到 clinical equipoise 的是 Robert D. Truog, M.D 這篇 Patients and Doctors — The Evolution of a Relationship,謝謝小志志與白醫師對很難翻譯的這詞給了『提出勢均力敵的治療方法』操作型的妙譯,請看這三段。



為了在臨床照護和臨床研究兩者中取得平衡,有個概念因運而生,我們姑且稱為“臨床上的勢均力敵”( clinical equipoise )。怎麼說呢?如果我們如果要找出所謂比較好的治療方式,前提就要是,目前A療法和B療法看起來治療效果一樣好,勢均力敵,這樣我們才能去開啟一個研究,告訴病人說:「OK,如果就我的觀點來看,我希望用A療法治療你;不過,如果你讓另一位醫師診察,他可能會比較喜歡用B療法,因為目前為止,沒有科學上的研究能告訴我們哪一種療法的效果確實比較棒。所以,病人你如果參加了這個臨床研究,我們會隨機的選出你的治療方法,可能是A,可能是B,不過呢,不管哪一種,都是目前很好的治療方法,你身為病人的權利不會受損。」只要能夠拿出臨床上勢均力敵的療法來做臨床研究,就不會讓病人的臨床照護品質受到質疑。

然而在過去幾年來,許多臨床研究還是在“提出勢均力敵的治療方法”這一點上越來越站不住腳,就拿研發新型的抗憂鬱劑來說好了,我們要確定一個新的抗憂鬱劑是有用的,常常是拿“新的抗憂鬱劑”與“安慰劑”相比,研究病人服用後的反應。不過,如果我們明知道另外還有一些其他抗憂鬱劑是有效的時候,還用“安慰劑”去治療病人,這樣說得過去嗎?

除了安慰劑的實驗啟人疑竇之外,“提出勢均力敵的治療方法”之後來做臨床研究這一點,還存有許多問題。我們再拿轉移性的黑色素癌的研究歷程來討論好了,過去治療黑色素癌的標準療法實在成效不彰,這時如果發現了一個新藥,初步試驗的時候發現效果不錯,這時如果研究繼續做下去,讓一組人持續用幾乎可說是沒有用的標準療法,讓另一組人用看似有效的新藥,道德上會不會有問題?大部分的腫瘤科醫師會同意這樣的研究需要繼續進行下去,但是,沒錯,大部分的醫師也認為這樣的作法,並不符合“勢均力敵的治療方法”這樣的原則。


閱讀更多內容在: 病人和醫師—醫病關係的演化 @ 《外科失樂園》志志看世界 :: 痞客邦 PIXNET :: http://surgeon.pixnet.net/blog/post/37745740-%e7%97%85%e4%ba%ba%e5%92%8c%e9%86%ab%e5%b8%ab%e2%80%94%e9%86%ab%e7%97%85%e9%97%9c%e4%bf%82%e7%9a%84%e6%bc%94%e5%8c%96#ixzz257JLRRIx 
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台灣藥品查驗中心近年來幫健保局把關,以系統性回顧 (systematic review) 方法學進行的幾十篇新藥評估報告,都上網公布。裡面有許多藥物比較的研究報告,可看出“提出勢均力敵的治療方法”的中心思維,這些充實的報告,也提供 EBM 教學很具體的高階範例。

實證醫學界很強調以新研究成果,來評判兩種療法的優劣。因為藥物上市有藥廠在經費上的強力挹注,所以「文獻發表偏頗」(publication bias) ,偏向新藥有效的情況特別嚴重,所以證據取捨就顯得特別重要。例如文中提到的新抗憂鬱症藥物,不跟舊抗憂鬱劑比較療效,對於臨床決策並沒有幫忙。在醫學美容上,有多少新療法,甚至新設備,能經得起 A-B test 的考驗呢?

昨天下班時,看到有家診所跑馬燈秀著「腸浴健康中心」新名詞,想必是大腸水療的新版寶裝。治療便秘,維持「腸健康」,又是另一個不怎麼勢均力敵的醫療項目。




13萬位隆乳及乳房重建婦女的義乳 (breast implant) 耐用度報告

以 PIP 瑕疵義乳事件後的普查資料,推測隆乳義乳裝置的耐用度


美容手術因為屬自費範疇,又涉及隱私,預後及併發症常不容易得知完整的樣貌。隆乳手術又特別複雜,因為牽涉不同廠商的植入物 (breast implant) 、手術方式、跟病患體質、還有病患生活史各種因素多年以來的互動,都讓科學探討有侷限。這些因素包括:
  • 植入物在歷史上有多次的改進,例如鹽水 vs 果凍 vs  矽膠填充物、光滑面 vs 絨毛膜等;
  • 不同產品能適用的手術方法各有差異;
  • 再來是東方人在體質上的疤痕形成傾向較強;
  • 再加上病患五年、十年生活改變,如懷孕、體重改變、搬家等等。
關於義乳裝置的 耐用度問題,學術上常只有單一廠商的結果監測報告,例如美國 FDA 因為乳房重建而要求兩大廠商做的追蹤報告PIP 公司的醜聞發生後,英國政府對全國進行普查,為矽膠義乳裝置的壽命,提供了很寶貴的科學資料。很少有醫療材料,如這次隆乳及乳房重建使用的義乳 (breast implant),得到十一年的預後資料。外科醫師跟病患解釋隆乳義乳安全性時,獲得很具體的佐證數據。

這樣的圖在工業品管上,叫做產品耐用分析 (Failure analysis 在這裡比醫學界習用的存活分析 "Survival" analysis 名詞切題)。取自英國 NHS 總醫療顧問 Bruce Keogh 爵士官方專家小組的正式報告 Poly implant Prothese (Pip) Breast Implants: Final report of the Expert Group (by Sir Bruce Keogh, NHS Medical Director) ,有興趣的網友可以參考。

右邊是以義乳「確定發現破裂」為標準,製作的產品壽命圖。取自第二本官方報告的數據集,第 9 頁。可見到第五年起,使用 PIP 者的破裂率,開始與其他三家廠牌,出現明顯差異。

如果以義乳出現臨床症狀,來看是否手術拿掉原義乳的族群,第五年以後出現差異的情況類似。

台灣並沒有引進「黑心」義乳,寶貴處反而是其他三家廠商的產品壽命追蹤結果。可見到廠商間差異不大。

雖然是以證據力較弱的問卷調查所做的研究,但這是少見官方主導,涵蓋全民 (population-based) 的隆乳追蹤數據。得自 13 萬婦女,接受近 26  萬副義乳,包括美容隆乳與乳房重建(所以部分原來就是在 NHS 保險給付下做的)。PIP 市場佔有率大約只佔 20%

破裂發生率在各年都穩定。與 2005 年至 2010 年間,兩大廠商 Allergen 與 Mentor 提供給 FDA 的 Core Study 類似。

這份耐用分析的絕對數值是低估的。因為這個研究只是主動回覆的問卷結果,需要跟以往病例追蹤較翔實的研究比較。專家小組的結論是大約有 5x 至 10x 的低估,所以推估其他廠牌的破裂率,在五年大約 6~12%,在十年大約 15~30%。

這次義乳耐用分析的結果可以回答病人的疑慮:「會不會有特別的年份後,義乳特別不耐用?」回答是 NO。因為耐用度曲線很平滑,到十一年還是穩定。