有機食品更安全？更健康嗎？－－最新實證醫學研究給了否定答案

有機食品比傳統食品更安全？更健康嗎？

前天天是這個研究的論文正式發表的日子，媒體『史丹佛大學研究顯示』的標題低估了這個研究的意義，用『史丹佛大學四十年研究』則有誤讀。

這是以實證醫學手法，用清楚的文獻選擇標準，選出生物醫學界四十多年來『所有相關』的 237 篇研究，嚴謹評讀 (critical appraisal) 各論文的實驗設計及能夠下結論的預後 (outcome) 標準， 做成的系統性綜論 (systematic review)。這些文獻選擇跟評就讀的標準，為以後的研究者提供紮實的基礎，可期待後續可見到更多細節的統合分析 (meta-analysis) 成果。跟單一大學單篇的研究意義大不相同。

這篇 Are Organic Foods Safer or Healthier Than Conventional Alternatives?: A Systematic Review (Crystal Smith-Spangler, MD, MS; Margaret L. Brandeau, PhD; Grace E. Hunter, BA; J. Clay Bavinger, BA; Maren Pearson, BS; Paul J. Eschbach; Vandana Sundaram, MPH; Hau Liu, MD, MS, MBA, MPH; Patricia Schirmer, MD; Christopher Stave, MLS; Ingram Olkin, PhD; and Dena M. Bravata, MD, MS) 發表在評價很高的美國內科醫學會期刊 Annals Internal Medicine (2011 Impact Factor=16.7) ，Stanford University 很用力做行銷，還透過路透社發文，網路上已經有不少迴響，作者也在 Stanford 醫學院官方部落格 SCOPE 回應讀者意見。

這些意見也反映，方法學漂亮，內容上有待補充。有機食品的問題太大了，大到實證醫學專家對於這題目能做統合分析有點驚訝。背景問題 (background questions) 應該包括，『各種有機食品都一樣嗎？』（請看前問前文討論）、『營養價值有哪些評估方法？』、『該追蹤多久才有比較意義？』等等。很難一併討論，我等了一天，我們醫學院的權限才能看到期刊網站的論文全文，本來期盼前言或討論更經彩的，有點失望。

系統性綜論的結論是「有機食品沒有比較健康」，有意思的幾個數據是：

• 有機食品市場很大 

　　＊ 2011 年市場規模為 244 億，在 1997 年後的十五年內成長近七倍。

• 真的拿有機跟傳統食品做  A-B 比較 的研究不多 

　　＊ 237 篇相關研究中，只有 17 篇實際比較人群吃有機跟傳統食品的差異。
　　＊ 223 篇是非臨床文章，探討營養成分差異或外在物理性質差異，如農藥殘留、細菌污染等。

• 這些 A-B 比較，也不是直接比較健康的影響，例如

　　＊ 傳統蔬果的農藥殘留率確實較高，三十八％檢測出農藥殘留，但劑量都在當局訂定的安全標準內。反觀有機蔬果，也有七％ 殘留。

　　＊  有機雞肉、豬肉感染的抗藥性細菌量低，但抗藥性細菌或其他細菌多半會在烹煮過程中被殺死。因此，有機肉品並無健康上明顯的優勢。

• 有研究對健康影響的，追蹤時間也太短（少於兩年）

我懷疑對有機跟健康食品市場打擊的幅度，目前已經有利益團體開始反擊了。還好這是以實證醫學手法 (EBM) 進行的系統性回顧 (systematic review, SR)，成本不大，至少在利益迴避上可以很充分地宣示沒接受外來經費支援。反而是廠商會以怎麼樣精緻的行銷手法反擊，怎麼表示利益衝突，值得追蹤。

這篇有十三位作者，通訊作者 Dena M. Bravata, MD, MS 也是這家 Castlight Health『健康照護顧問公司』的醫療主管，這家公司跟一般提供消費者資訊的網站不太一樣，好像有蠻大部分是做醫院與醫療從業人員的人力資源管理。有人有空瞧瞧嗎？

『麥克雞塊不是雞』，以及『史丹佛研究發現有機食品沒較安全或較健康』新聞

前天有則外電報導『史丹佛研究：有機食品未必比較健康』，我發現論文標題 Are Organic Foods Safer or Healthier Than Conventional Alternatives?: A Systematic Review 是實證醫學手法的系統性綜論，加上『手術後該吃什麼，不該吃什麼』是我們外科醫師在門診時要回答的 FAQ 級問題，就追蹤一下這篇文章，發現有很多背景知識值得談一下。

這篇文章刊登在一流的的美國內科學年鑑（ Annals Internal Medicine, Impact Factor 16.7 ）在 9 月 4 日發表，史丹佛大學 很用力做行銷 ，前一天就透過路透社發文，網路上已經有不少迴響。例如 Stanford 醫學院官方部落格 SCOPE Stanford study on the health benefits of organic food: What people are saying 第二天還節錄『各大媒體皆有報導』的十幾則新聞摘要，讓人想起打書的廣告。文章的研究方法與內容稍後再談，但閱讀「有機食品」的研究，跟整形美容很多被商業化污染的題目一樣，需要多些背景知識，才能評論在研究實驗及報告中被簡化的前景問題。（前景問題 foreground question 是實證醫學的用語，相對於背景問題 background question，有興趣者可參考很多網路教學資源）

這篇 Research shows little evidence that organic foods are more nutritious than conventional ones (Smith-Spangler, 2012) 反應一般人對較貴（有時甚至是貴族價位）的健康食品又愛又恨的情結。作者讓三歲小孩吃非有機香蕉，在別的媽媽前面被鄙視 ，以這樣焦慮的情緒破題。我們可以想見，網路迴響裡有更多不同背景、信仰、或偏見的意見，如果加上無所不在的置入性行銷人員就更複雜了。

今年初，台灣出版了麥可．波倫 (Michael Pollan) 2006 年的重量級著作 「雜食者的兩難：速食、有機和野生食物的自然史」 (The Omnivore’s Dilemma: A Natural History of Four Meals) 很值得拿來跟這篇新研究比較。在複雜的食品工業體系裡，有機食品也難逃不同工業化的『污染』。所以史丹佛 Smith-Spangler 拿『有機食品』跟『傳統食品』比較的研究設計，請注意有機食品的定義在各篇論文裡是有差異的，研究間的異質性 heterogeneity 不容易處理。

波倫本來想追溯自然食品跟工業食品的各自的完整生產流程，後來發現工業化、還有跨國化的影響太複雜了，無法清楚地描述兩個徑渭分明的生產路徑。所以作者提出『有機工業』的『跨界』名詞，對於有些原來崇尚自然的廠商，後來工業化的歷程，指名道姓的敘述，給有興趣讀者豐富的追蹤材料。

商業周刊部落格的書摘引的是更戲劇化的一段，前一章先解釋食品工業把玉米跟醣份分解成各種產品的製造能力，這章再以麥克雞塊不是雞為例，請讀者評斷工業化的可怕，我們直接跳到第二頁：
『
2003年，一群肥胖的青少年控告麥當勞，紐約的聯邦法官史威特駁回了這宗案件，但是他的判決書讓麥克雞塊蒙羞：「它不止是鍋子裡的炸雞而已，它是由家庭料理不會用到的許多成分製造出來的麥當勞怪物。」

他條列出麥克雞塊的38種成分後，認為麥當勞的行銷手法近乎詐欺，因為這項食物並不如表面看起來的那樣，只是一塊炸過的雞肉。而且與消費者合理預期相反的是，事實上一份麥克雞塊含有的脂肪與熱量比一個起司漢堡還高。由於這項訴訟，麥當勞更換了雞塊的配方，用了雞胸肉，並且發放「全方位營養供應」的傳單。根據這張傳單，現在一份六塊麥克雞塊比一個起司漢堡少了10大卡。

我問以撒新的雞塊吃起來比原先的更像雞肉嗎？他看起來有些困惑：「不，它們吃起來還是一樣，就是雞塊。」然後給了他老爸一個「ㄘㄟˊ」，表示這是個蠢問題。
』

吃不吃工業化的食品，是蠢問題嗎？也許工業在生活上的無所不再，合理的問題已經不是『吃不吃』，而是『怎麼吃』了。

有機食品相對單純，可是實證研究必須比較相當的項目，大部分研究只好以『完整蔬果』表面殘留的農藥或者細菌為主，不容易觸及核心的營養或健康問題。對於麥克雞塊之類的肉食品，因為牽涉餵養、用藥、早熟、肉品處理等問題，就少有研究能顧及這麼複雜的流程，來告訴我們營不營養，更別談健不健康了。

有機食品仍然是很龐雜的議題，波倫大致分為較嚴格的『有機運動』食品、與寬鬆到幾乎令人不滿的『有機工業』產品這兩類討論。

整形外科醫學會也有官方 3D 版手術圖解了 -- 以有點複雜的提乳手術做例子

整形外科醫學會的服務越來越好了，也提供 3D 動畫版手術圖解。有手術需求的消費者，請 google cosmetic 或 plastic surgery AND 3d 或是 animation （動畫）的關鍵字，就可以瀏覽官方提供的主流手術解說。

看倌會質疑，怎麼可以拿美國網站的資料來充數呢？這裡可以自信跟大家報告，經過兩年多的協調，「台灣整形外科醫學會」即將成為「美國整形外科醫學會」的國際會員，可分享美國網站的醫療與健康資訊。由整形外科專科醫師組成的「台灣美容外科醫學會」當然也享受這個權利。

右圖右上方由兩個外科縫針組合，代表恢復完滿的的圓，便是美國整形外科醫學會的官方標記。如果您點選 cosmetic 的 tab，便可看到提乳手術 (breast lift surgery) 的入口，可獲知新的 3D animation 衛教資訊。進入時會先播一段為何美容該選擇整形外科專科醫師的廣告，麻煩稍後，只有 20 秒。

眼尖者會發現手術的選項並不多。這裡僅列出主流手術，如前文講英國面對 PIP 瑕疵義乳所述，主流手術的意義在於由缺陷分類、手術適應症、追蹤、併發症，都有詳細的科學知識基礎。

這裡以有點複雜的提乳手術 做例子，網站上用 breast lift surgery 俗名，醫師會提 mastopexy 學術字眼。談提乳，必須先談乳房下垂 (breast ptosis)，跟前面講美容手術原因複雜一樣，成因很多，有先天因素，也有後天因素（例如年齡、產後萎縮、當然還有大家都知道的體重劇烈變化），都會讓乳房對抗不了地心引力而下垂。

但是，程度不同的乳房下垂需要不同的手術。所以需要先做個分類。這個圖解好在把醫師在術前解釋時，常需動手畫的手術內容跟選擇，用近二十頁動畫都扼要但完整地提到。

右邊是手術後半段的縫合方法。慶幸有這樣的動畫講解立體的關係，因為這跟術後傷口與疤痕復健的硬度形成的原因有關。

因為各人下垂程度與萎縮的程度不同，手術複雜度也不同。這份網路資訊最完整，也特別值得推薦的是包括建議要詢問醫師的注意事項。

分享這個 Understand.com 由「美國整形外科醫學會」提供的詳實醫學資訊給有需要的消費者。

媒體上宣傳的新療法值得一比嗎？－－談「勢均力敵的治療方法」

媒體上宣傳的新療法值得一比嗎？－－談「勢均力敵的治療方法」

美容外科醫學會秘書長、國泰綜合醫院整形外科主任  劉致和

昨天提出英國今年因應 PIP 瑕疵義乳事件的官方報告中，關於義乳追蹤的耐用度數據，有同行提醒這個議題屬於外科併發症，在民眾前少提為妙。我以為對病例的詳細追蹤，以及對療效與併發症的全面性科學了解，是我們自詡「專科」的價值所在，也是這些經過歷史考驗的主流手術，該是推薦給有隆乳需求病患的首選選擇的原因。

這兩年，自體脂肪隆乳成為媒體寵兒，整形外科醫師接受較慢，也是因為基於對乳房器官的了解與尊重，希望能有『義乳追蹤十一年』的信心，再行推薦給病患，或媒體所謂的『消費者』。這樣的『自體脂肪 vs 義乳隆乳』、『電波拉皮 vs 手術拉皮』之辨，或者更多、也更不確定療法，如美白針等等，都讓我想到年初時看到、頗有感觸、但不知道怎麼翻譯的 clinical equipoise 一詞。出自討論研究設計的倫理學名詞，用在媒體，還有醫師如何跟病患解釋與協助決策，都很適用。

那篇文章出自重要醫學期刊－－新英格蘭醫學雜誌 (New England Journal of Medicine, NEJM)，對於臨床醫學研究者，幾乎可以說是投稿的聖地。今年是 NEJM 創刊兩百年週年的紀念年，所以有很多宏觀的紀念文章，例如內科跟外科發展兩百年、美國健保一百年之類，對於喜好閱讀與與思考的讀者，光看題目就覺得是一場饗宴。最近很高興知道外科作家劉育志（小志志）與白映俞醫師翻譯了其中很多篇。

提到 clinical equipoise 的是 Robert D. Truog, M.D 這篇 Patients and Doctors — The Evolution of a Relationship，謝謝小志志與白醫師對很難翻譯的這詞給了『提出勢均力敵的治療方法』操作型的妙譯，請看這三段。

病人和醫師—醫病關係的演化

「

為了在臨床照護和臨床研究兩者中取得平衡，有個概念因運而生，我們姑且稱為“臨床上的勢均力敵”（ clinical equipoise ）。怎麼說呢？如果我們如果要找出所謂比較好的治療方式，前提就要是，目前A療法和B療法看起來治療效果一樣好，勢均力敵，這樣我們才能去開啟一個研究，告訴病人說：「OK，如果就我的觀點來看，我希望用A療法治療你；不過，如果你讓另一位醫師診察，他可能會比較喜歡用B療法，因為目前為止，沒有科學上的研究能告訴我們哪一種療法的效果確實比較棒。所以，病人你如果參加了這個臨床研究，我們會隨機的選出你的治療方法，可能是A，可能是B，不過呢，不管哪一種，都是目前很好的治療方法，你身為病人的權利不會受損。」只要能夠拿出臨床上勢均力敵的療法來做臨床研究，就不會讓病人的臨床照護品質受到質疑。

然而在過去幾年來，許多臨床研究還是在“提出勢均力敵的治療方法”這一點上越來越站不住腳，就拿研發新型的抗憂鬱劑來說好了，我們要確定一個新的抗憂鬱劑是有用的，常常是拿“新的抗憂鬱劑”與“安慰劑”相比，研究病人服用後的反應。不過，如果我們明知道另外還有一些其他抗憂鬱劑是有效的時候，還用“安慰劑”去治療病人，這樣說得過去嗎？

除了安慰劑的實驗啟人疑竇之外，“提出勢均力敵的治療方法”之後來做臨床研究這一點，還存有許多問題。我們再拿轉移性的黑色素癌的研究歷程來討論好了，過去治療黑色素癌的標準療法實在成效不彰，這時如果發現了一個新藥，初步試驗的時候發現效果不錯，這時如果研究繼續做下去，讓一組人持續用幾乎可說是沒有用的標準療法，讓另一組人用看似有效的新藥，道德上會不會有問題？大部分的腫瘤科醫師會同意這樣的研究需要繼續進行下去，但是，沒錯，大部分的醫師也認為這樣的作法，並不符合“勢均力敵的治療方法”這樣的原則。

閱讀更多內容在: 病人和醫師—醫病關係的演化 @ 《外科失樂園》志志看世界 :: 痞客邦 PIXNET :: http://surgeon.pixnet.net/blog/post/37745740-%e7%97%85%e4%ba%ba%e5%92%8c%e9%86%ab%e5%b8%ab%e2%80%94%e9%86%ab%e7%97%85%e9%97%9c%e4%bf%82%e7%9a%84%e6%bc%94%e5%8c%96#ixzz257JLRRIx 
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」

台灣藥品查驗中心近年來幫健保局把關，以系統性回顧 (systematic review) 方法學進行的幾十篇新藥評估報告，都上網公布。裡面有許多藥物比較的研究報告，可看出“提出勢均力敵的治療方法”的中心思維，這些充實的報告，也提供 EBM 教學很具體的高階範例。

實證醫學界很強調以新研究成果，來評判兩種療法的優劣。因為藥物上市有藥廠在經費上的強力挹注，所以「文獻發表偏頗」(publication bias) ，偏向新藥有效的情況特別嚴重，所以證據取捨就顯得特別重要。例如文中提到的新抗憂鬱症藥物，不跟舊抗憂鬱劑比較療效，對於臨床決策並沒有幫忙。在醫學美容上，有多少新療法，甚至新設備，能經得起 A-B test 的考驗呢？

昨天下班時，看到有家診所跑馬燈秀著「腸浴健康中心」新名詞，想必是大腸水療的新版寶裝。治療便秘，維持「腸健康」，又是另一個不怎麼勢均力敵的醫療項目。

13萬位隆乳及乳房重建婦女的義乳 (breast implant) 耐用度報告

以 PIP 瑕疵義乳事件後的普查資料，推測隆乳義乳裝置的耐用度

美容手術因為屬自費範疇，又涉及隱私，預後及併發症常不容易得知完整的樣貌。隆乳手術又特別複雜，因為牽涉不同廠商的植入物 (breast implant) 、手術方式、跟病患體質、還有病患生活史各種因素多年以來的互動，都讓科學探討有侷限。這些因素包括：

• 植入物在歷史上有多次的改進，例如鹽水 vs 果凍 vs  矽膠填充物、光滑面 vs 絨毛膜等；
• 不同產品能適用的手術方法各有差異；
• 再來是東方人在體質上的疤痕形成傾向較強；
• 再加上病患五年、十年生活改變，如懷孕、體重改變、搬家等等。

關於義乳裝置的 耐用度問題，學術上常只有單一廠商的結果監測報告，例如美國 FDA 因為乳房重建而要求兩大廠商做的追蹤報告。PIP 公司的醜聞發生後，英國政府對全國進行普查，為矽膠義乳裝置的壽命，提供了很寶貴的科學資料。很少有醫療材料，如這次隆乳及乳房重建使用的義乳 (breast implant)，得到十一年的預後資料。外科醫師跟病患解釋隆乳義乳安全性時，獲得很具體的佐證數據。

這樣的圖在工業品管上，叫做產品耐用分析 (Failure analysis 在這裡比醫學界習用的存活分析 "Survival" analysis 名詞切題）。取自英國 NHS 總醫療顧問 Bruce Keogh 爵士官方專家小組的正式報告 Poly implant Prothese (Pip) Breast Implants: Final report of the Expert Group (by Sir Bruce Keogh, NHS Medical Director) ，有興趣的網友可以參考。

右邊是以義乳「確定發現破裂」為標準，製作的產品壽命圖。取自第二本官方報告的數據集，第 9 頁。可見到第五年起，使用 PIP 者的破裂率，開始與其他三家廠牌，出現明顯差異。

如果以義乳出現臨床症狀，來看是否手術拿掉原義乳的族群，第五年以後出現差異的情況類似。

台灣並沒有引進「黑心」義乳，寶貴處反而是其他三家廠商的產品壽命追蹤結果。可見到廠商間差異不大。

雖然是以證據力較弱的問卷調查所做的研究，但這是少見官方主導，涵蓋全民 (population-based) 的隆乳追蹤數據。得自 13 萬婦女，接受近 26  萬副義乳，包括美容隆乳與乳房重建（所以部分原來就是在 NHS 保險給付下做的）。PIP 市場佔有率大約只佔 20%

破裂發生率在各年都穩定。與 2005 年至 2010 年間，兩大廠商 Allergen 與 Mentor 提供給 FDA 的 Core Study 類似。

這份耐用分析的絕對數值是低估的。因為這個研究只是主動回覆的問卷結果，需要跟以往病例追蹤較翔實的研究比較。專家小組的結論是大約有 5x 至 10x 的低估，所以推估其他廠牌的破裂率，在五年大約 6~12%，在十年大約 15~30%。

這次義乳耐用分析的結果可以回答病人的疑慮：「會不會有特別的年份後，義乳特別不耐用？」回答是 NO。因為耐用度曲線很平滑，到十一年還是穩定。

連「偽陽性」都不能接受了，「偽陰性」也要告到底嗎？

「偽陽性」用白話文講，是毋往毋縱做法下，免得漏掉癌症等嚴重疾病的代價。

前文附圖標題 Diagnostic REASONING，強調人的思考，完整的醫學決策過程，則需要病患參與，就更複雜了。

醫學診斷一直是醫學資訊界 (medical informatics) 的難題。大家以為資訊發展一日千里，診斷問題還是被認為有科學無法取代的藝術成分，難以自動化。這個四乘四表，看起來很科學，又有 CAT Maker 那樣的計算工具，請還是不要簡化第一線醫療人員的實戰困難。

這個講解「偽陽性」、「偽陰性」的圖取自 Oxford CEBM 兩場特別把【診斷類問題】拿出講的講義。

• Diagnostic studies (pdf - 2.3MB) D Annette Pluddemann
• Appraising diagnostic studies (ppt - 3.1MB) Matthew Thompson

主題是 2001 年的流行性感冒快篩檢驗，我們可以看到為了求高專一性 (Specificity, 篩出來的盡量是流感確診病例）至 97%，便犧牲敏感度 (Sensitivity) 至 44%。不幸地，這些數據都不是法界人士想像裡的「確定診斷」。

診斷正確率又跟該疾病實際的發生率有關， Dr. Thompson 以兩種發生率，發生率高達 30%的常見疾病 （例如感冒流行期間）相對於 4% 的較罕見疾病來實際計算。

「偽陽性」率是 7/22。

請注意，前文的胃癌例子的發生率更低。

同樣是 敏感度 50% 與專一性 50% 檢驗效力的檢查，如果用在 4% 發生率的疾病診斷：

「偽陽性」率 會高達 9.6/11.6 ！

在外科執業中，乳癌、大腸癌、及口腔癌這些國民健康局的重點篩檢項目，因為診斷技術敏感度提高，「偽陽性」的病例當然會跟著增加。

笨蛋，診斷問題是醫學裡最專業的核心！

【鐵面法官告台大醫師割錯膽】事件 ，勢必成為台灣醫療是否除罪化（去刑責）的重要里程碑。

我不喜歡用粗話，可是昨天聽了這位法官在媒體受訪時，還理直氣壯地宣稱要告到底，覺得不用「笨蛋」無以恰當表示此事的荒謬。楊志良大老關心公眾事務，昨日為文【笨蛋，問題在醫院】。同樣以【笨蛋】破題，因為濫告必助長防禦性醫療、每台手術病情解釋都如生離死別、每份健檢報告都充滿「偽陽性」診斷、全民遭受之【精神損失】遠多於個人的九百萬元估計。

關於是否誤診的專業內容討論跟口誅筆伐，這兩天醫療界臉書上已沸騰起來。以影像學實例來談醫學診斷的困難，小志志【處處都飯桶，天天皆誤診】這篇最入味。

需要背景知識的朋友，敝院的黃清水前院長是膽囊手術專家，有多篇附有實證資料的 簡介文章 可參考。我想談的是所謂「診斷」或「誤診」，在實證醫學界是怎麼當成最困難的核心問題來處理。對實證醫學這幾年的進展不熟的醫學同道，也可復習一下「診斷問題」為什麼比治療或預後問題複雜？為什麼診斷類文獻的評讀 (critical appraisal) 跟文獻資料庫搜尋，都要特別拿出當一回事討論？

連「偽陽性」都不能接受了，「偽陰性」也要告到底嗎？

每次醫療爭議中談到「誤診」，醫學界的反應都特別激烈。這次的「開刀找不到十年息肉，所以告到底」事件，跟更常見的健康檢查爭議也是同類的「診斷問題」。國內實證醫學界，曾應官方邀請做過【醫療法律案例之實證醫學分析--以胃癌案件為例】的正式回應。連醫學界人士對這樣的複雜問題都覺得要精讀多次才能吸收了，不知道這位號稱記性好的法官能了解幾成？

膽囊息肉有慢性膽囊炎跟膽囊癌可能性的兩大手術適應症，不如本文內視鏡篩檢胃癌問題的複雜。大部分病患，也能接受醫學檢查有「偽陽性」 (false positive) 的可能性。文中討論的「偽陰性」 (false negative) 是更少見的狀況，可是即使在對早期胃癌警覺性高的日本，反覆做侵入性的胃鏡檢查，還是會有漏網之漁，這是醫療不確定性的現實。也是醫界一直呼籲法界通過去刑責化的共識。

做兩次胃鏡仍為偽陰的機率 0.08%算是很低了。但是乘以文獻中 37094 個胃鏡檢查，仍然有 30 個偽陰性結果。也就是說，以胃鏡兩次當篩檢，福井縣仍然有 30個醫師可能因偽陰性結果而被告。

做兩次胃鏡仍為偽陰的機率 0.08%算是很低了。但是乘以文獻中 37094 個胃鏡檢查，仍然有 30 個偽陰性結果。也就是說，以胃鏡兩次當篩檢，福井縣仍然有 30個醫師可能因偽陰性結果而被告。


第二作者的吳俊穎醫師是醫療法律專家，由文獻觀點，長期關注醫療爭議議題。陳杰峰及徐圭璋醫師都是對實證醫學學有專精的整形外科同行，與有榮焉，特別推薦。

實證醫學界對於診斷問題的持續關注

Oxford CEBM (Center of Evidence-Based Medicine) 網站一直引領實證醫學發展，胃癌文章裡提到文章評讀時的計算工具 CAT Maker 也是這個實證醫學推廣中心提供的眾多免費資源之一。幾乎每年舉辦正式研討會，有興趣者可以從公開的課程資料得知實證醫學方法學的新發展。這是這三年的新課程，我把對於診斷類文獻評讀的課程標示出來，方便大家參考。

2012

March - Workshop on How to Practice Evidence-Based Health Care

3-Day Workshop on Evidence-Based Practice (pptx - 7.1MB) Dr Carl Heneghan
Finding the Evidence (ppt - 1.1MB) Coxall, Petrinic & Roberts
Critical appraisal RCT (pdf - 1.1MB) Su May Liew
Making sense of results (pdf - 1.3MB) Dr Rafael Perera
Diagnostic studies (pdf - 2.3MB) Dr Annette Pluddemann
Systematic reviews (pdf - 1.4MB) Paul Glasziou

2011

September - 17th Oxford Workshop on Teaching Evidence-Based Practice

17th Workshop on Teaching Evidence-Based Practice (pdf - 8.6MB) Dr Carl Heneghan
Curriculum Development (ppt - 1.2MB) Dr Stuart Carney
Rapid Critical Appraisal with GATE (ppt - 2.7MB) Dr Rod Jackson
The problem with Before and After studies (pdf - 0.1MB) Dr Rafael Perera
Teaching heterogeneity (ppt - 0.3MB) Prof Kameshwar Prasad
Take home message (pptx - 0.1MB) Dr Rafael Perera

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July - Practicing EBM Workshop 2011 - Oxford

Making sense of results (pdf - 1.1MB) Amanda Burls

2010

September - 16th Oxford Workshop on Evidence-Based Practice

Introduction (pptx - 9.1MB) Carl Heneghan
Teaching stats in small doses (pdf - 2.0MB) Amanda Burls
Critical Appraisal in 30 mins (pptx - 2.5MB) Rod Jackson
Developing Curricula (ppt - 1.9MB)

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Timer - 1 minute wiping timer (ppt - 0.3MB)
Timer - 2 minute timer (ppt - 0.4MB)
Timer - other timers (ppt - 0.7MB)

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March - Practicing EBHC - Oxford

Introduction to EBM (ppt - 7.8MB) Paul Glasziou
RCT Appraisal (pptx - 2.3MB) Dan Lasserson
Systematic Reviews (ppt - 5.4MB) Paul Glasziou
Appraising diagnostic studies (ppt - 3.1MB) Matthew Thompson

右上的附圖以咳嗽為例，講醫學診斷的複雜性，醫師要在高達 53 個診斷的【稻草堆】中，找出法界人士認為唯一的正解，真是任重而道遠。

我推薦大家先看 EBM 資深講者 Dr. Thompson 的 ppt，再讀 Pluddemann 的 pdf。我在現場聽過Thompson 的演講，用實例把 FP, FN, Sensitivity, Specificity, LR 講得活靈活現。下篇 連「偽陽性」都不能接受了，「偽陰性」也要告到底嗎？ 以實際數字講解，向大師致敬，希望自己以後演講也能讓聽者回味。

關於

醫師工時改善是洪水猛獸嗎？

最近媒體沸沸揚揚討論廉價健保導致醫療崩壞，對於醫護人員工作，影響最直接的工時保障或工時限制，也成為官方關注的議題。在 2012/5/7 由衛生署召開的協調會上， 「醫勞盟」 代表與醫學會、院所、及官方不能達成共識。勞方與醫學會各自陳述了立場差異，勞方強調醫師工時限制不會影響病患照護的品質，官方則支持醫學會立場，主張受訓練醫師的工時限制會減少訓練成效，從而需要延長住院醫師訓練年限。

兩方關於「病患照顧品質」以及「住院醫師訓練成效」的結論是怎麼來的呢？關心這個議題的民眾，可參考醫勞盟提供的英國醫學會 BMJ 2011 年三月的系統性回顧（ systematic review, 或翻譯成『綜論』）文章。

Moonesinghe SR, Lowery J, Shahi N, Millen A, Beard JD. Impact of reduction in working hours for doctors in training on postgraduate medical education and patients’ outcomes: systematic review [Internet]. BMJ 2011 Mar;342
Available from:
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1580.abstract
doi: 10.1136/bmj.d1580

所謂系統性回顧是以嚴謹的實證醫學方法學盡量搜羅相關文獻，根據各研究證據力，綜合而做出目前最佳的結論。以這篇研究來說，就分析了 72 篇主要是 2004 至 2007 年間的英語系國家研究，做出「不影響病患照顧品質」的結論。

實證醫學的方法，還提供相關議題的研究者更豐富的資訊。以醫師工時限制的話題來說，這篇的前言說明了美國跟英國分別在 2003 年與 1996 年，分別面臨限制住院醫師工時至少於每週 80 小時、與歐盟更嚴格的每週 56 甚至 48小時的背景。相關的文獻關鍵字是 “medical training” 及 “European Working Time Directive”.

系統性回顧中，也詳細說明查考文獻使用的檢索詞。例如工時問題，有相關的 MeSH 關鍵字可使用：

• “Medical Staff, Hospital”
• “Personnel Staffing and Scheduling”
• “Workload”
• “Time Factors”

對住院醫師訓練的議題，則可檢索

• “Education, Medical, Continuing”
• “Education, Medical, Graduate”
• “Specialization”
• “Education, Medical”
• “Internship and Residency”

如果您是特殊領域的工時研究者，例如我研究科住院醫師的情況，則可在這基礎上加上自己的關鍵字來徹底的找文獻。

這篇系統性回顧的主要預後因子 (Outcome)，便是前面提到的「病患照顧品質」以及「住院醫師訓練成效」兩項。這篇回顧的結論是不降低照護品質，也偏向不影響訓練成效，此所以 「醫勞盟」 的推動者認為，已經到了值得掀起這個議題的時機。

但以分科來看，「住院醫師訓練成效」其實有更多的細節要探究。例如外科系的住院醫師，受工時限制的影響比較大。我們可由 41 篇研究中，雖然多數（27篇）結論是不影響訓練成效，可是還是有 12 篇研究以幾個指標陳述對訓練成效的不良影響，其中 9 篇講的是外科住院醫師訓練。各醫學會的顧忌倒不是空穴來風。

韓國人真的最愛整形美容嗎？

台灣美容外科學會秘書長劉致和

因為商業手法充斥，所以很多美容界的數字都只能聽聽參考。以最近美容外科醫學會組團參加韓國整形美容外科學會第一次嘗試向國際化進軍的春季年會為例，有幾位會員就對韓國整形手術的真正數字以及價格很有興趣，可是各方給的答案卻莫衷一是，繼續成為大家茶餘飯後爭辯的打趣話題。

國際美容外科學會 (ISAPS) 最近公布了對各會員國問卷調查的 2010 年手術概況。我國的美容外科醫學會也參加了調查，我們提供了手術數量的概況，但價格則因為各院所差異甚大，未提供給國際學會。報告中也特別提醒各國主動提供數據的信賴區間各不相同，引用數據應注意來源的差異性，另外這是單一時間點的調查，並未比較各國學會不同年份提供的數字，所以在跨年度趨勢的解度上也要注意。

祕書處特別推薦大家經濟學人 (Economist) 雜誌部落格 Daily Chart 專欄，根據 ISAPS 最新報告製作的精美圖表。這是拿手術數目，除以各國人口數，得到的『愛整形』比率，終於回答了『韓國人真的最愛整形美容嗎？』這個話題。果然二十五國之中，韓國以每一千人口，0.77 人整形奪冠。經濟學人甚至還引一家市場調查公司 Trend Monitor 2009 年的調查結果，舉首爾市每五名女性，有一人整形過的驚人數字為佐證！

居次的希臘、義大利，剛好是最近歐債爆發，被大家指責太重享樂的兩個國家。

台灣居第七名，接近美國、法國、日本、及荷蘭等開發中國家的比率。比較不能理解的是英國人特別不喜歡整形嗎？居倒數第五名。

大家有興趣的價格問題，提供的國家不多。這是依常見美容手術 A B C 排序的列表。大陸提供的數字接近日本！有待與其他數字來源比較。

關於矽膠隆乳與民眾健康釋疑

關於矽膠隆乳之民眾健康釋疑

台灣美容外科學會秘書長, 國泰綜合醫院整形外科主任 劉致和

最近因為數件與『矽膠隆乳』相關的新聞事件，門診經常需回答民眾詢問隆乳手術及植入物之安全性問題，茲簡述相關實證醫學證據如下。

我國衛生署遵循美國食品及藥物管理局 (FDA) 的嚴格審核標準，用於乳房之矽膠植入物，目前僅開放經 FDA 核准上市的 Mentor 公司 MemoryGel® 及Allergen (原McGhan) 公司 Natrelle® 兩項產品。法國最近發生產品缺陷之矽膠植入物並未進入本國市場，請民眾勿恐慌。值此醫學美容行銷手法混亂的時期，再次呼籲慎選合格專科醫師，使用合格產品，以提升美容外科手術醫療品質。

衛生署於 2008 年十月開放以矽膠植入物進行乳房重建手術，根據的實證醫學證據主要是 Mentor 及 Allergen 兩家公司近十年長期追蹤病例證明安全性的 pre-market 研究報告。FDA 2006 年通過的適應症，不僅包括乳房重建（包括先天缺陷、與後天異常，例如乳癌切除後的重建用途）以外，也包括美容隆乳手術 (註一)。衛生署採較嚴格的審核標準，僅通過前者適應症，所持的理由是兩家公司的病例主要是應用在乳房重建。

在美國開放使用矽膠乳房植入物五年後，FDA 在 2011 年六月發表追加報告，化解民眾與其他專科醫師對於矽膠乳房植入物的疑慮，其結論是矽膠乳房植入物不會增加乳癌及自體免疫疾病（如關節病變與血液疾病）的發生率。僅一種特殊但少見的淋巴瘤有病例報告，但增加的危險比率仍有待醫學評估。本會特別向民眾說明，這個結論根據的病例數是大到每年近四十萬例乳房手術的統計 (註二)。

衡量美國最新的大規模病例報告，及產品在本國使用已有適當觀察期，建議廠商及官署可進行美容隆乳用途的審議。

註一：

美國整形外科專科醫師在 2010 年一年，共進行296,203 例美容隆乳手術，及 93,083例乳房重建手術。使用矽膠植入物與食鹽水植入物的比率各半。

註二：

對於以矽膠植入物 (silicone-gel filled implant) 進行隆乳之病人資訊，以 FDA 提供者最詳細，請參考以下兩個網址的參考資料。

• 關於矽膠及食鹽水植入物隆乳相關資訊的整理：http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/BreastImplants/default.htm
• 提供有意隆乳病人的術前須知：http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/BreastImplants/ucm259296.htm