記故友、兼答整形重建顯微外科訓練是美容外科基礎

早上參加 洪士晉 學弟與天才同行的告別式。「天才」在普遍有傲氣的外科醫師圈子裡不算過譽，因為致詞的兩位整形外科的世界級前輩、還有最近幾篇緬懷文章，都紛紛使用這個形容詞。

取自 LeMaire SA et al, ACS 2007, Total aortic arch
replacement: current approach using
the trifurcated graft technique,
http://www.annalscts.com/article/view/2007/2737

在場的外人可能對於美容外科醫師老師的致詞裡，為何不約而同以接合成功小孩腳趾的功績、和二十年前發展穿透枝皮瓣顯微手術過程中的創意，當作懷想主軸覺得突兀。據我了解，的確在他們師兄弟間傳頌一句傳奇性的要求：

『一條血管限十分鐘完成』

每個整形外科同行聽到這句一定會心了解，因為交情跟他一起開刀幾次，也覺得這句很恰當地表現洪醫師技術上的自豪。

由小見大 

取自 A Perfect Microsurgical Anastomosis
(Blood Vessel Repair)
@ Microsurgical Breast Reconstruction
- San Francisco,
http://microbreastreconsf.blogspot.tw/2010/09/
perfect-microsurgical-anastomosis.html

右邊故意選一張主動脈弓手術的附圖，我想巨大血管外科醫師 (macro-vascular surgeons) 也會納悶地問，我們手術時程都算五小時、十小時的，你們「微小外科」醫師 (micro-vascular surgeons，顯微外科) 爭什麼五分鐘十分鐘呢？

這十分鐘的自豪，每位完成整形外科專科醫師訓練的師兄弟跟老師們一定能立即會意跟欣賞。

圖二是放大大約十倍的顯微皮瓣動靜脈吻合，右邊的同行在開始接合動作前要準備十來件事：

• 固定皮瓣，在接合過程不要妨礙顯微手術工作
• 決定動靜脈血管的位置與受力鬆緊，預留適當長度在血管需要加強時有第二次處理機會
• 止血
• 把前後左右的組織固定好，空出足夠的空間供持針器運轉
• 做好旁邊的吸血與排水措施
• 決定動靜脈接合的順序 
• 與第一助手確定檢核準備完成
• 開始動手依序接合，各縫八至十二針，一塊顯微皮瓣需接合二或三條血管。
• 如果是複合皮瓣就要做更多的設計與準備

在順利的病例，每位整形外科醫師都有十分鐘完成血管吻合的經驗。可是，

困難點就在這些「可是」，

如果是腫瘤電療過的組織、七八十歲的年齡、或者外傷被炸開爆開的情況，每個「可是」都會加重困難度。所以大部分情況是二三十分鐘以上接一條血管，而且掙扎到一小時的情況也不少。碰到前一晚徹夜奮戰的同事，整形外科醫師通常是尊敬而體諒地問休息夠不夠，以後再討論學術或技術上的得失。

顯微外科訓練該是美容外科基礎

在整形外科的醫學討論場合，如果報告者沒有顯微外科血戰跟處理極端受損組織的經驗，同行可能會懷疑報告者說的眼皮「拉提張力適當」、脂肪「清得乾淨」、或乳房「填補壓力正常」到底有沒有達到外科技術的標準。目前衛福部的部立專科醫師訓練裡，台灣整形外科醫學會之所以堅持要把顯微手術訓練，列為六年訓練的重頭戲，原因即在傳承這些技術最低要求。

洪醫師在住院醫師時期被傳頌的「十分鐘」 傳奇，代表大家對他技術的肯定。這幾年來，他精進美容外科之餘，也樂於教導更多師弟師妹，傳為美談。

提這些細節不是為了誇耀快刀手的當年勇。最近有位「純美容外科」醫師為文質疑「整形外科不是美容外科」，主張「顯微手術、燒燙傷照顧、乳房重建手術」無助於美容外科，其實凸顯了他不了解整形外科的無知。

（一起開刀研討過的洪學弟過世，想起這「十分鐘」 傳奇，本來覺得不適宜用來反駁圈外醫師。與幾位同道聊起洪醫師過往種種，他的師弟都覺得如果是洪醫師為文，一定更富鬥氣而銳利地捍衛我們整形外科堅守的價值。今日又聽到兩位世界級前輩提起顯微外科，所以把一些想法寫出來，請民眾參考。）