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2012年8月31日 星期五

13萬位隆乳及乳房重建婦女的義乳 (breast implant) 耐用度報告

以 PIP 瑕疵義乳事件後的普查資料,推測隆乳義乳裝置的耐用度


美容手術因為屬自費範疇,又涉及隱私,預後及併發症常不容易得知完整的樣貌。隆乳手術又特別複雜,因為牽涉不同廠商的植入物 (breast implant) 、手術方式、跟病患體質、還有病患生活史各種因素多年以來的互動,都讓科學探討有侷限。這些因素包括:
  • 植入物在歷史上有多次的改進,例如鹽水 vs 果凍 vs  矽膠填充物、光滑面 vs 絨毛膜等;
  • 不同產品能適用的手術方法各有差異;
  • 再來是東方人在體質上的疤痕形成傾向較強;
  • 再加上病患五年、十年生活改變,如懷孕、體重改變、搬家等等。
關於義乳裝置的 耐用度問題,學術上常只有單一廠商的結果監測報告,例如美國 FDA 因為乳房重建而要求兩大廠商做的追蹤報告PIP 公司的醜聞發生後,英國政府對全國進行普查,為矽膠義乳裝置的壽命,提供了很寶貴的科學資料。很少有醫療材料,如這次隆乳及乳房重建使用的義乳 (breast implant),得到十一年的預後資料。外科醫師跟病患解釋隆乳義乳安全性時,獲得很具體的佐證數據。

這樣的圖在工業品管上,叫做產品耐用分析 (Failure analysis 在這裡比醫學界習用的存活分析 "Survival" analysis 名詞切題)。取自英國 NHS 總醫療顧問 Bruce Keogh 爵士官方專家小組的正式報告 Poly implant Prothese (Pip) Breast Implants: Final report of the Expert Group (by Sir Bruce Keogh, NHS Medical Director) ,有興趣的網友可以參考。

右邊是以義乳「確定發現破裂」為標準,製作的產品壽命圖。取自第二本官方報告的數據集,第 9 頁。可見到第五年起,使用 PIP 者的破裂率,開始與其他三家廠牌,出現明顯差異。

如果以義乳出現臨床症狀,來看是否手術拿掉原義乳的族群,第五年以後出現差異的情況類似。

台灣並沒有引進「黑心」義乳,寶貴處反而是其他三家廠商的產品壽命追蹤結果。可見到廠商間差異不大。

雖然是以證據力較弱的問卷調查所做的研究,但這是少見官方主導,涵蓋全民 (population-based) 的隆乳追蹤數據。得自 13 萬婦女,接受近 26  萬副義乳,包括美容隆乳與乳房重建(所以部分原來就是在 NHS 保險給付下做的)。PIP 市場佔有率大約只佔 20%

破裂發生率在各年都穩定。與 2005 年至 2010 年間,兩大廠商 Allergen 與 Mentor 提供給 FDA 的 Core Study 類似。

這份耐用分析的絕對數值是低估的。因為這個研究只是主動回覆的問卷結果,需要跟以往病例追蹤較翔實的研究比較。專家小組的結論是大約有 5x 至 10x 的低估,所以推估其他廠牌的破裂率,在五年大約 6~12%,在十年大約 15~30%。

這次義乳耐用分析的結果可以回答病人的疑慮:「會不會有特別的年份後,義乳特別不耐用?」回答是 NO。因為耐用度曲線很平滑,到十一年還是穩定。



2012年6月8日 星期五

笨蛋,診斷問題是醫學裡最專業的核心!

鐵面法官告台大醫師割錯膽】事件 ,勢必成為台灣醫療是否除罪化(去刑責)的重要里程碑。

我不喜歡用粗話,可是昨天聽了這位法官在媒體受訪時,還理直氣壯地宣稱要告到底,覺得不用「笨蛋」無以恰當表示此事的荒謬。楊志良大老關心公眾事務,昨日為文【笨蛋,問題在醫院】。同樣以【笨蛋】破題,因為濫告必助長防禦性醫療、每台手術病情解釋都如生離死別、每份健檢報告都充滿「偽陽性」診斷、全民遭受之【精神損失】遠多於個人的九百萬元估計。

關於是否誤診的專業內容討論跟口誅筆伐,這兩天醫療界臉書上已沸騰起來。以影像學實例來談醫學診斷的困難,小志志【處處都飯桶,天天皆誤診】這篇最入味。

需要背景知識的朋友,敝院的黃清水前院長是膽囊手術專家,有多篇附有實證資料的 簡介文章 可參考。我想談的是所謂「診斷」或「誤診」,在實證醫學界是怎麼當成最困難的核心問題來處理。對實證醫學這幾年的進展不熟的醫學同道,也可復習一下「診斷問題」為什麼比治療或預後問題複雜?為什麼診斷類文獻的評讀 (critical appraisal) 跟文獻資料庫搜尋,都要特別拿出當一回事討論?

連「偽陽性」都不能接受了,「偽陰性」也要告到底嗎?

每次醫療爭議中談到「誤診」,醫學界的反應都特別激烈。這次的「開刀找不到十年息肉,所以告到底」事件,跟更常見的健康檢查爭議也是同類的「診斷問題」。國內實證醫學界,曾應官方邀請做過【醫療法律案例之實證醫學分析--以胃癌案件為例】的正式回應。連醫學界人士對這樣的複雜問題都覺得要精讀多次才能吸收了,不知道這位號稱記性好的法官能了解幾成?

膽囊息肉有慢性膽囊炎跟膽囊癌可能性的兩大手術適應症,不如本文內視鏡篩檢胃癌問題的複雜。大部分病患,也能接受醫學檢查有「偽陽性」 (false positive) 的可能性。文中討論的「偽陰性」 (false negative) 是更少見的狀況,可是即使在對早期胃癌警覺性高的日本,反覆做侵入性的胃鏡檢查,還是會有漏網之漁,這是醫療不確定性的現實。也是醫界一直呼籲法界通過去刑責化的共識。

做兩次胃鏡仍為偽陰的機率 0.08%算是很低了。但是乘以文獻中 37094 個胃鏡檢查,仍然有 30 個偽陰性結果。也就是說,以胃鏡兩次當篩檢,福井縣仍然有 30個醫師可能因偽陰性結果而被告。

做兩次胃鏡仍為偽陰的機率 0.08%算是很低了。但是乘以文獻中 37094 個胃鏡檢查,仍然有 30 個偽陰性結果。也就是說,以胃鏡兩次當篩檢,福井縣仍然有 30個醫師可能因偽陰性結果而被告。


第二作者的吳俊穎醫師是醫療法律專家,由文獻觀點,長期關注醫療爭議議題。陳杰峰及徐圭璋醫師都是對實證醫學學有專精的整形外科同行,與有榮焉,特別推薦。

實證醫學界對於診斷問題的持續關注

Oxford CEBM (Center of Evidence-Based Medicine) 網站一直引領實證醫學發展,胃癌文章裡提到文章評讀時的計算工具 CAT Maker 也是這個實證醫學推廣中心提供的眾多免費資源之一。幾乎每年舉辦正式研討會,有興趣者可以從公開的課程資料得知實證醫學方法學的新發展。這是這三年的新課程,我把對於診斷類文獻評讀的課程標示出來,方便大家參考。


2012

March - Workshop on How to Practice Evidence-Based Health Care

3-Day Workshop on Evidence-Based Practice (pptx - 7.1MB) Dr Carl Heneghan
Finding the Evidence (ppt - 1.1MB) Coxall, Petrinic & Roberts
Critical appraisal RCT (pdf - 1.1MB) Su May Liew
Making sense of results (pdf - 1.3MB) Dr Rafael Perera
Diagnostic studies (pdf - 2.3MB) Dr Annette Pluddemann
Systematic reviews (pdf - 1.4MB) Paul Glasziou

2011

September - 17th Oxford Workshop on Teaching Evidence-Based Practice

17th Workshop on Teaching Evidence-Based Practice (pdf - 8.6MB) Dr Carl Heneghan
Curriculum Development (ppt - 1.2MB) Dr Stuart Carney
Rapid Critical Appraisal with GATE (ppt - 2.7MB) Dr Rod Jackson
The problem with Before and After studies (pdf - 0.1MB) Dr Rafael Perera
Teaching heterogeneity (ppt - 0.3MB) Prof Kameshwar Prasad
Take home message (pptx - 0.1MB) Dr Rafael Perera


July - Practicing EBM Workshop 2011 - Oxford

Making sense of results (pdf - 1.1MB) Amanda Burls

2010

September - 16th Oxford Workshop on Evidence-Based Practice

Introduction (pptx - 9.1MB) Carl Heneghan
Teaching stats in small doses (pdf - 2.0MB) Amanda Burls
Critical Appraisal in 30 mins (pptx - 2.5MB) Rod Jackson
Developing Curricula (ppt - 1.9MB)

Timer - 1 minute wiping timer (ppt - 0.3MB)
Timer - 2 minute timer (ppt - 0.4MB)
Timer - other timers (ppt - 0.7MB)

March - Practicing EBHC - Oxford

Introduction to EBM (ppt - 7.8MB) Paul Glasziou
RCT Appraisal (pptx - 2.3MB) Dan Lasserson
Systematic Reviews (ppt - 5.4MB) Paul Glasziou
Appraising diagnostic studies (ppt - 3.1MB) Matthew Thompson

右上的附圖以咳嗽為例,講醫學診斷的複雜性,醫師要在高達 53 個診斷的【稻草堆】中,找出法界人士認為唯一的正解,真是任重而道遠。

我推薦大家先看 EBM 資深講者 Dr. Thompson 的 ppt,再讀 Pluddemann 的 pdf。我在現場聽過Thompson 的演講,用實例把 FP, FN, Sensitivity, Specificity, LR 講得活靈活現。下篇 連「偽陽性」都不能接受了,「偽陰性」也要告到底嗎? 以實際數字講解,向大師致敬,希望自己以後演講也能讓聽者回味。

關於

2012年5月8日 星期二

醫師工時改善是洪水猛獸嗎?


最近媒體沸沸揚揚討論廉價健保導致醫療崩壞,對於醫護人員工作,影響最直接的工時保障或工時限制,也成為官方關注的議題。在 2012/5/7 由衛生署召開的協調會上, 「醫勞盟」 代表與醫學會、院所、及官方不能達成共識。勞方與醫學會各自陳述了立場差異,勞方強調醫師工時限制不會影響病患照護的品質,官方則支持醫學會立場,主張受訓練醫師的工時限制會減少訓練成效,從而需要延長住院醫師訓練年限。

兩方關於「病患照顧品質」以及「住院醫師訓練成效」的結論是怎麼來的呢?關心這個議題的民眾,可參考醫勞盟提供的英國醫學會 BMJ 2011 年三月的系統性回顧( systematic review, 或翻譯成『綜論』)文章。

Moonesinghe SR, Lowery J, Shahi N, Millen A, Beard JD. Impact of reduction in working hours for doctors in training on postgraduate medical education and patients’ outcomes: systematic review [Internet]. BMJ 2011 Mar;342
Available from:
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1580.abstract
doi: 10.1136/bmj.d1580

所謂系統性回顧是以嚴謹的實證醫學方法學盡量搜羅相關文獻,根據各研究證據力,綜合而做出目前最佳的結論。以這篇研究來說,就分析了 72 篇主要是 2004 至 2007 年間的英語系國家研究,做出「不影響病患照顧品質」的結論。

實證醫學的方法,還提供相關議題的研究者更豐富的資訊。以醫師工時限制的話題來說,這篇的前言說明了美國跟英國分別在 2003 年與 1996 年,分別面臨限制住院醫師工時至少於每週 80 小時、與歐盟更嚴格的每週 56 甚至 48小時的背景。相關的文獻關鍵字是 “medical training” 及 “European Working Time Directive”.

系統性回顧中,也詳細說明查考文獻使用的檢索詞。例如工時問題,有相關的 MeSH 關鍵字可使用:

  • “Medical Staff, Hospital”
  • “Personnel Staffing and Scheduling”
  • “Workload”
  • “Time Factors”

對住院醫師訓練的議題,則可檢索

  • “Education, Medical, Continuing”
  • “Education, Medical, Graduate”
  • “Specialization”
  • “Education, Medical”
  • “Internship and Residency”

如果您是特殊領域的工時研究者,例如我研究科住院醫師的情況,則可在這基礎上加上自己的關鍵字來徹底的找文獻。

這篇系統性回顧的主要預後因子 (Outcome),便是前面提到的「病患照顧品質」以及「住院醫師訓練成效」兩項。這篇回顧的結論是不降低照護品質,也偏向不影響訓練成效,此所以 「醫勞盟」 的推動者認為,已經到了值得掀起這個議題的時機。

但以分科來看,「住院醫師訓練成效」其實有更多的細節要探究。例如外科系的住院醫師,受工時限制的影響比較大。我們可由 41 篇研究中,雖然多數(27篇)結論是不影響訓練成效,可是還是有 12 篇研究以幾個指標陳述對訓練成效的不良影響,其中 9 篇講的是外科住院醫師訓練。各醫學會的顧忌倒不是空穴來風。


2012年4月22日 星期日

關於矽膠隆乳與民眾健康釋疑


關於矽膠隆乳之民眾健康釋疑

台灣美容外科學會秘書長, 國泰綜合醫院整形外科主任 劉致和

最近因為數件與『矽膠隆乳』相關的新聞事件,門診經常需回答民眾詢問隆乳手術及植入物之安全性問題,茲簡述相關實證醫學證據如下。

我國衛生署遵循美國食品及藥物管理局 (FDA) 的嚴格審核標準,用於乳房之矽膠植入物,目前僅開放經 FDA 核准上市的 Mentor 公司 MemoryGel® Allergen (McGhan) 公司 Natrelle® 兩項產品。法國最近發生產品缺陷之矽膠植入物並未進入本國市場,請民眾勿恐慌。值此醫學美容行銷手法混亂的時期,再次呼籲慎選合格專科醫師,使用合格產品,以提升美容外科手術醫療品質。

衛生署於 2008 年十月開放以矽膠植入物進行乳房重建手術,根據的實證醫學證據主要是 Mentor Allergen 兩家公司近十年長期追蹤病例證明安全性的 pre-market 研究報告。FDA 2006 年通過的適應症,不僅包括乳房重建(包括先天缺陷、與後天異常,例如乳癌切除後的重建用途)以外,也包括美容隆乳手術 (註一)。衛生署採較嚴格的審核標準,僅通過前者適應症,所持的理由是兩家公司的病例主要是應用在乳房重建。

在美國開放使用矽膠乳房植入物五年後,FDA 2011 年六月發表追加報告,化解民眾與其他專科醫師對於矽膠乳房植入物的疑慮,其結論是矽膠乳房植入物不會增加乳癌及自體免疫疾病(如關節病變與血液疾病)的發生率。僅一種特殊但少見的淋巴瘤有病例報告,但增加的危險比率仍有待醫學評估。本會特別向民眾說明,這個結論根據的病例數是大到每年近四十萬例乳房手術的統計 (註二)

衡量美國最新的大規模病例報告,及產品在本國使用已有適當觀察期,建議廠商及官署可進行美容隆乳用途的審議。

註一:

美國整形外科專科醫師在 2010 年一年,共進行296,203 例美容隆乳手術,及 93,083例乳房重建手術。使用矽膠植入物與食鹽水植入物的比率各半。

註二:

對於以矽膠植入物 (silicone-gel filled implant) 進行隆乳之病人資訊,以 FDA 提供者最詳細,請參考以下兩個網址的參考資料。

2011年10月1日 星期六

整形外科最重要雜誌開始實證化 (EBM) 了!

七月是國內幾位推動實證醫學的整形外科醫師歡欣鼓舞的月份,
因為美國整形外科醫學會從一月宣示啟動『實證醫學法案』
(EBM Initiative for Plastic Surgery) 後,終於在官方雜誌,也是
整形外科界排名最高的期刊 -- Plastic & Reconstructive Surgery. (我們暱稱 PRS)
-- 要求作者都要把投稿的研究成果標明證據等級。



這是值得收藏的這期期刊封面。
對 EBM 有所接觸的人對這個金字塔都不陌生,有興趣的人可 google "haynes 5s" 便可知道這個證據等級的來頭。



其他學科的醫學期刊對於證據力標示的要求,很少像 PRS 這麼嚴格的,反應出學會領導者對於實證超乎尋常的急切。您看每篇論文的第一頁都要求要有這麼個制式圖案。


台灣也處於醫學美容大行其道,商業廣告混淆視聽,置入行銷廣受質疑的時代。請各位設身處地ˇ想想更商業化的美國學會,最後還是訴諸我們專業的核心價值! 

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Solid evidence !

Evidence count !



參考資料:

1. Sullivan, Daniel; Chung, Kevin C.; Eaves, F. Felmont III; Rohrich, Rod J.

The Level of Evidence Pyramid: Indicating Levels of Evidence in Plastic and Recon tructive Surgery Articles

Plastic & Reconstructive Surgery. 128(1):311-314, July 2011.
doi: 10.1097/PRS.0b013e3182195826
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2. Rohrich RJ, Eaves FF III. So you want to be an evidence-based plastic surgeon? A lifelong journey. Plast Reconstr Surg. 2011;127:467–472.
3. Swanson JA, Schmitz D, Chung KC. How to practice evidence-based medicine. Plast Reconstr Surg. 2010;126:286–294.

2011年9月1日 星期四

Root cause of errors



台大商研所名嘴老師來院演講,名不虛傳。

這張是反諷: (照片太模糊, 憑印象補充)
1. 檢討漏機油現象
2. 發現隔離皮套問題
3. 原因是材料不佳
4. 原來最近換了廠牌
5. 原來癥結在上級要求所有單位減少成本

用實例來講 Root cause, 很棒吧! 
 
學起來.
 

2011年2月13日 星期日

2010年10月25日 星期一

Medical Decision Making (MDM), Decision Theory, 與民眾溝通

這三個禮拜因為遇到一例醫療上的不良結果,承蒙科內外諸多同事幫忙與打氣,特此致謝。自己的研究論文在稍早也遇到挫折,趁出國開會時整理了思緒,結果本周跟老師討論,想 改寫的方向竟然一致。

這兩件事 乍看起來好像不相干,其實都牽涉對醫療未知領域的決策,原來有人ˊ有專文討論過 --
A. S. Elstein. On the origins and development of evidence-based medicine and medical decision making.

作者的結論是 EBM 用通俗的語言與手法讓臨床人士容易接受並廣為推行,而醫學決策 (Medical Decision Making, 大部分人用 Decision Theory 來涵蓋)雖然同樣著眼於處理醫療的不確定性,卻因為使用艱澀的學術語言而一直只在小眾中推行。

關於 decision theory, decision science, 這篇護理研究者的討論也可參考,雖然兩個 meta-theories (coherence and correspondence theories) 有點太艱澀 。這段描述醫護處境的話很切合實際

"support the individual in deciding the most appropriate action in a dynamic environment where there are masses of uncensored and nonprioritized information readily available. "

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17625481


最近在病情解釋中,解釋高風險醫療中的決策是兩面權衡機會 與風險,有類似的無力感。不過在學者討論類似問 題的思路,以及參加份子背景差異大的[世界品管年會 IsQua 2010]聽到一些問者與講者著眼點大相逕庭的討論,對自己的感慨與信心是有些提升作用的。對病患家屬,尤其需要設身處地想適當的語言盡量溝通,也許不能讓人了解專業考量,至少希望能傳達醫護人員隨時面對不確定結果做決策的用心,爭取安心與信任。


以學術文章回應幾位為我打氣的同仁,共勉之。

以 SBAR 進行人員與部門間溝通品質改進

IsQua 2010 最有收穫的 Panel 是講 SBAR 溝通工具的,在加拿大一家全面推行 SBAR 的醫院復健科,除工作人員間使用,還推到與家屬溝通上。整個計畫也叫 team training。這家醫院的 SBAR 官網很有料。

另一位 Panelist 是澳洲 一家 isbar 公司, 以 他們對 SBAR 改革新增 Identification, 然後把 R 稍做修改的「ISBAR」為名。我覺得敢開家公司, 先以全省連鎖的醫院推起,應該主其事者是有兩下子的。

國泰醫院的第二代交班系統除了建立起以數據管理的交班成功率指標外,在交班內容品質提升上也有用 SBAR 格式的新研究。這是內科加護病房黃啟宏主任與王晨旭醫師的新嘗試,由 2010 年 4 月起,我們擁有[本土化]的 structured handover 的成果可供分析。這是本院品管與病安系統走在主流道路上的明證。

本來對於用在口頭溝通上的 SBAR 用在書面上有些懷疑的,這次看到國外也提出{think and write in sbar}的口號,當然很高興的帶回來告知內科加護病房的團隊。

最近拉科裡書 記去上 TRM (team resource training), 想在美容中心推 TRM,也是相同的邏輯,希望能做出點東西。

 

 

巴黎參加世界品管年會 IsQua 2010

月中到巴黎參加世界品管年會 IsQua 2010

這次 ISQUA 醫策會組了三十多人的台灣團,讓各院有交流的機會。我代表 國泰醫院資訊部與品管中心報告三篇論文,在國內算成績不錯的。

自己著力過的案子以老材料試炒新菜一篇 oral, 一篇 poster(醫師交班系統、檢驗異常值雙向簡訊溝通)。另外幫心臟內科團隊的王晨旭醫師與羅鴻順主任報 ICU 急救流程的 FMEA 改進另投一篇 poster。

經常聽到過國內外有各種醫療品質管理與病人安全的目標,這次在世界大會中,了解這些目標的來源是 WHO 的 5 High 'S'。

Five SOPs have been developed to support the Project. These SOPs address:
  1. SOP Fact Sheet: Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care
  2. SOP Fact Sheet: Managing Concentrated Injectable Medicines
  3. SOP Fact Sheet: Performance of Correct Procedure at Correct Body Site
  4. Communication failures during patient handovers
  5. Addressing health care-associated infection.

資訊部與醫療資訊中心過去三年的系統廣義的都跟 clinical handover有關,在五大專案中佔了兩大項。另外去年在日本廣島的世界醫療資訊年會中 OR-PAMS 手術病人監測系統 (Patient Advancement Monitoring System),其實強調跨部門溝通與病人交接的本質,比 RFID-based 技術更重要。行內人都知道,只要牽涉醫師的部分就特別難做,例如 讓醫師回覆得知檢驗異常值的簡訊,讓白班醫師與夜班醫師非面對面地完成交班,或讓麻醉術前諮詢得到完整的病歷資料等,都有很多點滴在心頭的新制度建立甘苦談。

其實行前對於這樣參加者背景差異很大的會是有點遲疑,感謝品管中心王拔群主任大力催促,在會中看到各國更多更大的「甘苦談」,對局內人的自己有很大的鼓舞,也更有信心回來鼓勵繼續經營改進這些系統的團隊成員。


2010年9月6日 星期一

got EHR - 電子病歷

標頭的 got EHR logo 來自美國醫療資訊學會 (AMIA) 的電子病歷推動法案,大家可看到 2008 年以來,電子病歷(較廣義的名稱 EHR 指『電子健康紀錄』)幾篇必讀的文獻。

講這個,對於這個禮拜處在本院電子醫囑 (CPOE) 上線,水深火熱期的同仁,可能會被笑成說風涼話,我想不至於被說成不食人間煙火。


看到印出的整潔醫囑,護理科跟藥劑科可少掉關於『畫符」的疑惑與溝通,會診醫師、學生、甚至連主治醫師都開始認為「醫囑單」具可讀性、 另外病房即時系統的用藥才抓得到真正的用量、日後才能提供累積劑量的新服務等等。。。。。

拿這個法案開宗明義介紹的目標來共勉之,電子病歷換成電子醫囑都行得通。

  • 電子病歷使醫院提高品質,同時減少成本 (cost-effective)。
  • 電子病歷促進醫護與病人之間的有效溝通。

另外不好意思透漏一下,資訊部有另一組人在籌備『電子病歷』,那是政府這兩年的重要推動目標,而『電子醫囑』一般認為是『電子病歷』之中,最難且各院非各自客製化不可的步驟。

客觀面對整形成效 -- 微整形當道下的省思

『美容醫學,尤其是整形外科,藝術的成份多於科學,怎麼可能量化?』同樣的問題,美國的老前輩早已討論過。請見 2003 年美國整形重建學會雜誌的論文,如果您使用 PubMed 文獻搜尋引擎的話,您可在右上的相關文獻,看到 2005~2010 年至少還有七篇類似主題的探討。

在這個微整形當道的時代,媒體充滿刻意把『整形成效』(outcome) 模糊化的例子。最常用的手法是用外科手術的成效做引子,來廣告效果只有幾個月的新治療,兩種療法根本在立足點上完全不同。或者用不同的病人群,硬搭著推銷。請注意這個文章發表的時間,是在肉毒桿菌素與玻尿酸等市場已推展開來,作者研究這個主題的部份批評對象是不言而喻的。

Measuring outcomes in aesthetic surgery: a comprehensive review

Plast Reconstr Surg. 2003 Jan;111(1):469-80; discussion 481-2.

Measuring outcomes in aesthetic surgery: a comprehensive review of the literature.

Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, St. Joseph's Healthcare Hamilton, Ontario, Canada.
Comment in:

作者只用謙虛的 Comprehensive review 一詞。在實證醫學 (EBM, evidence-based medicine) 的時代,文獻知識的整理越來越有系統,所以在後來的相關文章裡,果然出現更嚴整的系統性回顧 (systematic review),把身體形象、臉部及乳房手術的成果,如何客觀而有效的評估,都讓外科醫師及以後的研究者有遵循的基礎。

在筆者看來,實證醫學的最大貢獻在於對知識的管理與評估,提供具體的基本要求。所以我們要討論臨床問題,就要想到 P-I-C-O 模型,把問題說清楚:
  • P - Population - 適用何種類型的病人
  • I - Intervention - 做怎樣的診斷、治療、手術
  • C - Comparison - 比什麼
  • O - Outcome - 可客觀測量的評估標準
所以講 Outcome 的這篇文章是整形外科實證醫學很重要的「實證」之一。