笨蛋，診斷問題是醫學裡最專業的核心！

【鐵面法官告台大醫師割錯膽】事件 ，勢必成為台灣醫療是否除罪化（去刑責）的重要里程碑。

我不喜歡用粗話，可是昨天聽了這位法官在媒體受訪時，還理直氣壯地宣稱要告到底，覺得不用「笨蛋」無以恰當表示此事的荒謬。楊志良大老關心公眾事務，昨日為文【笨蛋，問題在醫院】。同樣以【笨蛋】破題，因為濫告必助長防禦性醫療、每台手術病情解釋都如生離死別、每份健檢報告都充滿「偽陽性」診斷、全民遭受之【精神損失】遠多於個人的九百萬元估計。

關於是否誤診的專業內容討論跟口誅筆伐，這兩天醫療界臉書上已沸騰起來。以影像學實例來談醫學診斷的困難，小志志【處處都飯桶，天天皆誤診】這篇最入味。

需要背景知識的朋友，敝院的黃清水前院長是膽囊手術專家，有多篇附有實證資料的 簡介文章 可參考。我想談的是所謂「診斷」或「誤診」，在實證醫學界是怎麼當成最困難的核心問題來處理。對實證醫學這幾年的進展不熟的醫學同道，也可復習一下「診斷問題」為什麼比治療或預後問題複雜？為什麼診斷類文獻的評讀 (critical appraisal) 跟文獻資料庫搜尋，都要特別拿出當一回事討論？

連「偽陽性」都不能接受了，「偽陰性」也要告到底嗎？

每次醫療爭議中談到「誤診」，醫學界的反應都特別激烈。這次的「開刀找不到十年息肉，所以告到底」事件，跟更常見的健康檢查爭議也是同類的「診斷問題」。國內實證醫學界，曾應官方邀請做過【醫療法律案例之實證醫學分析--以胃癌案件為例】的正式回應。連醫學界人士對這樣的複雜問題都覺得要精讀多次才能吸收了，不知道這位號稱記性好的法官能了解幾成？

膽囊息肉有慢性膽囊炎跟膽囊癌可能性的兩大手術適應症，不如本文內視鏡篩檢胃癌問題的複雜。大部分病患，也能接受醫學檢查有「偽陽性」 (false positive) 的可能性。文中討論的「偽陰性」 (false negative) 是更少見的狀況，可是即使在對早期胃癌警覺性高的日本，反覆做侵入性的胃鏡檢查，還是會有漏網之漁，這是醫療不確定性的現實。也是醫界一直呼籲法界通過去刑責化的共識。

做兩次胃鏡仍為偽陰的機率 0.08%算是很低了。但是乘以文獻中 37094 個胃鏡檢查，仍然有 30 個偽陰性結果。也就是說，以胃鏡兩次當篩檢，福井縣仍然有 30個醫師可能因偽陰性結果而被告。

做兩次胃鏡仍為偽陰的機率 0.08%算是很低了。但是乘以文獻中 37094 個胃鏡檢查，仍然有 30 個偽陰性結果。也就是說，以胃鏡兩次當篩檢，福井縣仍然有 30個醫師可能因偽陰性結果而被告。


第二作者的吳俊穎醫師是醫療法律專家，由文獻觀點，長期關注醫療爭議議題。陳杰峰及徐圭璋醫師都是對實證醫學學有專精的整形外科同行，與有榮焉，特別推薦。

實證醫學界對於診斷問題的持續關注

Oxford CEBM (Center of Evidence-Based Medicine) 網站一直引領實證醫學發展，胃癌文章裡提到文章評讀時的計算工具 CAT Maker 也是這個實證醫學推廣中心提供的眾多免費資源之一。幾乎每年舉辦正式研討會，有興趣者可以從公開的課程資料得知實證醫學方法學的新發展。這是這三年的新課程，我把對於診斷類文獻評讀的課程標示出來，方便大家參考。

2012

March - Workshop on How to Practice Evidence-Based Health Care

3-Day Workshop on Evidence-Based Practice (pptx - 7.1MB) Dr Carl Heneghan
Finding the Evidence (ppt - 1.1MB) Coxall, Petrinic & Roberts
Critical appraisal RCT (pdf - 1.1MB) Su May Liew
Making sense of results (pdf - 1.3MB) Dr Rafael Perera
Diagnostic studies (pdf - 2.3MB) Dr Annette Pluddemann
Systematic reviews (pdf - 1.4MB) Paul Glasziou

2011

September - 17th Oxford Workshop on Teaching Evidence-Based Practice

17th Workshop on Teaching Evidence-Based Practice (pdf - 8.6MB) Dr Carl Heneghan
Curriculum Development (ppt - 1.2MB) Dr Stuart Carney
Rapid Critical Appraisal with GATE (ppt - 2.7MB) Dr Rod Jackson
The problem with Before and After studies (pdf - 0.1MB) Dr Rafael Perera
Teaching heterogeneity (ppt - 0.3MB) Prof Kameshwar Prasad
Take home message (pptx - 0.1MB) Dr Rafael Perera

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July - Practicing EBM Workshop 2011 - Oxford

Making sense of results (pdf - 1.1MB) Amanda Burls

2010

September - 16th Oxford Workshop on Evidence-Based Practice

Introduction (pptx - 9.1MB) Carl Heneghan
Teaching stats in small doses (pdf - 2.0MB) Amanda Burls
Critical Appraisal in 30 mins (pptx - 2.5MB) Rod Jackson
Developing Curricula (ppt - 1.9MB)

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Timer - 1 minute wiping timer (ppt - 0.3MB)
Timer - 2 minute timer (ppt - 0.4MB)
Timer - other timers (ppt - 0.7MB)

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March - Practicing EBHC - Oxford

Introduction to EBM (ppt - 7.8MB) Paul Glasziou
RCT Appraisal (pptx - 2.3MB) Dan Lasserson
Systematic Reviews (ppt - 5.4MB) Paul Glasziou
Appraising diagnostic studies (ppt - 3.1MB) Matthew Thompson

右上的附圖以咳嗽為例，講醫學診斷的複雜性，醫師要在高達 53 個診斷的【稻草堆】中，找出法界人士認為唯一的正解，真是任重而道遠。

我推薦大家先看 EBM 資深講者 Dr. Thompson 的 ppt，再讀 Pluddemann 的 pdf。我在現場聽過Thompson 的演講，用實例把 FP, FN, Sensitivity, Specificity, LR 講得活靈活現。下篇 連「偽陽性」都不能接受了，「偽陰性」也要告到底嗎？ 以實際數字講解，向大師致敬，希望自己以後演講也能讓聽者回味。

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