2012年8月31日 星期五

媒體上宣傳的新療法值得一比嗎?--談「勢均力敵的治療方法」

媒體上宣傳的新療法值得一比嗎?--談「勢均力敵的治療方法」


美容外科醫學會秘書長、國泰綜合醫院整形外科主任  劉致和

昨天提出英國今年因應 PIP 瑕疵義乳事件的官方報告中,關於義乳追蹤的耐用度數據,有同行提醒這個議題屬於外科併發症,在民眾前少提為妙。我以為對病例的詳細追蹤,以及對療效與併發症的全面性科學了解,是我們自詡「專科」的價值所在,也是這些經過歷史考驗的主流手術,該是推薦給有隆乳需求病患的首選選擇的原因。

這兩年,自體脂肪隆乳成為媒體寵兒,整形外科醫師接受較慢,也是因為基於對乳房器官的了解與尊重,希望能有『義乳追蹤十一年』的信心,再行推薦給病患,或媒體所謂的『消費者』。這樣的『自體脂肪 vs 義乳隆乳』、『電波拉皮 vs 手術拉皮』之辨,或者更多、也更不確定療法,如美白針等等,都讓我想到年初時看到、頗有感觸、但不知道怎麼翻譯的 clinical equipoise 一詞。出自討論研究設計的倫理學名詞,用在媒體,還有醫師如何跟病患解釋與協助決策,都很適用。

那篇文章出自重要醫學期刊--新英格蘭醫學雜誌 (New England Journal of Medicine, NEJM),對於臨床醫學研究者,幾乎可以說是投稿的聖地。今年是 NEJM 創刊兩百年週年的紀念年,所以有很多宏觀的紀念文章,例如內科跟外科發展兩百年、美國健保一百年之類,對於喜好閱讀與與思考的讀者,光看題目就覺得是一場饗宴。最近很高興知道外科作家劉育志(小志志)與白映俞醫師翻譯了其中很多篇

提到 clinical equipoise 的是 Robert D. Truog, M.D 這篇 Patients and Doctors — The Evolution of a Relationship,謝謝小志志與白醫師對很難翻譯的這詞給了『提出勢均力敵的治療方法』操作型的妙譯,請看這三段。



為了在臨床照護和臨床研究兩者中取得平衡,有個概念因運而生,我們姑且稱為“臨床上的勢均力敵”( clinical equipoise )。怎麼說呢?如果我們如果要找出所謂比較好的治療方式,前提就要是,目前A療法和B療法看起來治療效果一樣好,勢均力敵,這樣我們才能去開啟一個研究,告訴病人說:「OK,如果就我的觀點來看,我希望用A療法治療你;不過,如果你讓另一位醫師診察,他可能會比較喜歡用B療法,因為目前為止,沒有科學上的研究能告訴我們哪一種療法的效果確實比較棒。所以,病人你如果參加了這個臨床研究,我們會隨機的選出你的治療方法,可能是A,可能是B,不過呢,不管哪一種,都是目前很好的治療方法,你身為病人的權利不會受損。」只要能夠拿出臨床上勢均力敵的療法來做臨床研究,就不會讓病人的臨床照護品質受到質疑。

然而在過去幾年來,許多臨床研究還是在“提出勢均力敵的治療方法”這一點上越來越站不住腳,就拿研發新型的抗憂鬱劑來說好了,我們要確定一個新的抗憂鬱劑是有用的,常常是拿“新的抗憂鬱劑”與“安慰劑”相比,研究病人服用後的反應。不過,如果我們明知道另外還有一些其他抗憂鬱劑是有效的時候,還用“安慰劑”去治療病人,這樣說得過去嗎?

除了安慰劑的實驗啟人疑竇之外,“提出勢均力敵的治療方法”之後來做臨床研究這一點,還存有許多問題。我們再拿轉移性的黑色素癌的研究歷程來討論好了,過去治療黑色素癌的標準療法實在成效不彰,這時如果發現了一個新藥,初步試驗的時候發現效果不錯,這時如果研究繼續做下去,讓一組人持續用幾乎可說是沒有用的標準療法,讓另一組人用看似有效的新藥,道德上會不會有問題?大部分的腫瘤科醫師會同意這樣的研究需要繼續進行下去,但是,沒錯,大部分的醫師也認為這樣的作法,並不符合“勢均力敵的治療方法”這樣的原則。


閱讀更多內容在: 病人和醫師—醫病關係的演化 @ 《外科失樂園》志志看世界 :: 痞客邦 PIXNET :: http://surgeon.pixnet.net/blog/post/37745740-%e7%97%85%e4%ba%ba%e5%92%8c%e9%86%ab%e5%b8%ab%e2%80%94%e9%86%ab%e7%97%85%e9%97%9c%e4%bf%82%e7%9a%84%e6%bc%94%e5%8c%96#ixzz257JLRRIx 
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台灣藥品查驗中心近年來幫健保局把關,以系統性回顧 (systematic review) 方法學進行的幾十篇新藥評估報告,都上網公布。裡面有許多藥物比較的研究報告,可看出“提出勢均力敵的治療方法”的中心思維,這些充實的報告,也提供 EBM 教學很具體的高階範例。

實證醫學界很強調以新研究成果,來評判兩種療法的優劣。因為藥物上市有藥廠在經費上的強力挹注,所以「文獻發表偏頗」(publication bias) ,偏向新藥有效的情況特別嚴重,所以證據取捨就顯得特別重要。例如文中提到的新抗憂鬱症藥物,不跟舊抗憂鬱劑比較療效,對於臨床決策並沒有幫忙。在醫學美容上,有多少新療法,甚至新設備,能經得起 A-B test 的考驗呢?

昨天下班時,看到有家診所跑馬燈秀著「腸浴健康中心」新名詞,想必是大腸水療的新版寶裝。治療便秘,維持「腸健康」,又是另一個不怎麼勢均力敵的醫療項目。




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