媒體上宣傳的新療法值得一比嗎？－－談「勢均力敵的治療方法」

媒體上宣傳的新療法值得一比嗎？－－談「勢均力敵的治療方法」

美容外科醫學會秘書長、國泰綜合醫院整形外科主任  劉致和

昨天提出英國今年因應 PIP 瑕疵義乳事件的官方報告中，關於義乳追蹤的耐用度數據，有同行提醒這個議題屬於外科併發症，在民眾前少提為妙。我以為對病例的詳細追蹤，以及對療效與併發症的全面性科學了解，是我們自詡「專科」的價值所在，也是這些經過歷史考驗的主流手術，該是推薦給有隆乳需求病患的首選選擇的原因。

這兩年，自體脂肪隆乳成為媒體寵兒，整形外科醫師接受較慢，也是因為基於對乳房器官的了解與尊重，希望能有『義乳追蹤十一年』的信心，再行推薦給病患，或媒體所謂的『消費者』。這樣的『自體脂肪 vs 義乳隆乳』、『電波拉皮 vs 手術拉皮』之辨，或者更多、也更不確定療法，如美白針等等，都讓我想到年初時看到、頗有感觸、但不知道怎麼翻譯的 clinical equipoise 一詞。出自討論研究設計的倫理學名詞，用在媒體，還有醫師如何跟病患解釋與協助決策，都很適用。

那篇文章出自重要醫學期刊－－新英格蘭醫學雜誌 (New England Journal of Medicine, NEJM)，對於臨床醫學研究者，幾乎可以說是投稿的聖地。今年是 NEJM 創刊兩百年週年的紀念年，所以有很多宏觀的紀念文章，例如內科跟外科發展兩百年、美國健保一百年之類，對於喜好閱讀與與思考的讀者，光看題目就覺得是一場饗宴。最近很高興知道外科作家劉育志（小志志）與白映俞醫師翻譯了其中很多篇。

提到 clinical equipoise 的是 Robert D. Truog, M.D 這篇 Patients and Doctors — The Evolution of a Relationship，謝謝小志志與白醫師對很難翻譯的這詞給了『提出勢均力敵的治療方法』操作型的妙譯，請看這三段。

病人和醫師—醫病關係的演化

「

為了在臨床照護和臨床研究兩者中取得平衡，有個概念因運而生，我們姑且稱為“臨床上的勢均力敵”（ clinical equipoise ）。怎麼說呢？如果我們如果要找出所謂比較好的治療方式，前提就要是，目前A療法和B療法看起來治療效果一樣好，勢均力敵，這樣我們才能去開啟一個研究，告訴病人說：「OK，如果就我的觀點來看，我希望用A療法治療你；不過，如果你讓另一位醫師診察，他可能會比較喜歡用B療法，因為目前為止，沒有科學上的研究能告訴我們哪一種療法的效果確實比較棒。所以，病人你如果參加了這個臨床研究，我們會隨機的選出你的治療方法，可能是A，可能是B，不過呢，不管哪一種，都是目前很好的治療方法，你身為病人的權利不會受損。」只要能夠拿出臨床上勢均力敵的療法來做臨床研究，就不會讓病人的臨床照護品質受到質疑。

然而在過去幾年來，許多臨床研究還是在“提出勢均力敵的治療方法”這一點上越來越站不住腳，就拿研發新型的抗憂鬱劑來說好了，我們要確定一個新的抗憂鬱劑是有用的，常常是拿“新的抗憂鬱劑”與“安慰劑”相比，研究病人服用後的反應。不過，如果我們明知道另外還有一些其他抗憂鬱劑是有效的時候，還用“安慰劑”去治療病人，這樣說得過去嗎？

除了安慰劑的實驗啟人疑竇之外，“提出勢均力敵的治療方法”之後來做臨床研究這一點，還存有許多問題。我們再拿轉移性的黑色素癌的研究歷程來討論好了，過去治療黑色素癌的標準療法實在成效不彰，這時如果發現了一個新藥，初步試驗的時候發現效果不錯，這時如果研究繼續做下去，讓一組人持續用幾乎可說是沒有用的標準療法，讓另一組人用看似有效的新藥，道德上會不會有問題？大部分的腫瘤科醫師會同意這樣的研究需要繼續進行下去，但是，沒錯，大部分的醫師也認為這樣的作法，並不符合“勢均力敵的治療方法”這樣的原則。

閱讀更多內容在: 病人和醫師—醫病關係的演化 @ 《外科失樂園》志志看世界 :: 痞客邦 PIXNET :: http://surgeon.pixnet.net/blog/post/37745740-%e7%97%85%e4%ba%ba%e5%92%8c%e9%86%ab%e5%b8%ab%e2%80%94%e9%86%ab%e7%97%85%e9%97%9c%e4%bf%82%e7%9a%84%e6%bc%94%e5%8c%96#ixzz257JLRRIx 
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」

台灣藥品查驗中心近年來幫健保局把關，以系統性回顧 (systematic review) 方法學進行的幾十篇新藥評估報告，都上網公布。裡面有許多藥物比較的研究報告，可看出“提出勢均力敵的治療方法”的中心思維，這些充實的報告，也提供 EBM 教學很具體的高階範例。

實證醫學界很強調以新研究成果，來評判兩種療法的優劣。因為藥物上市有藥廠在經費上的強力挹注，所以「文獻發表偏頗」(publication bias) ，偏向新藥有效的情況特別嚴重，所以證據取捨就顯得特別重要。例如文中提到的新抗憂鬱症藥物，不跟舊抗憂鬱劑比較療效，對於臨床決策並沒有幫忙。在醫學美容上，有多少新療法，甚至新設備，能經得起 A-B test 的考驗呢？

昨天下班時，看到有家診所跑馬燈秀著「腸浴健康中心」新名詞，想必是大腸水療的新版寶裝。治療便秘，維持「腸健康」，又是另一個不怎麼勢均力敵的醫療項目。

13萬位隆乳及乳房重建婦女的義乳 (breast implant) 耐用度報告

以 PIP 瑕疵義乳事件後的普查資料，推測隆乳義乳裝置的耐用度

美容手術因為屬自費範疇，又涉及隱私，預後及併發症常不容易得知完整的樣貌。隆乳手術又特別複雜，因為牽涉不同廠商的植入物 (breast implant) 、手術方式、跟病患體質、還有病患生活史各種因素多年以來的互動，都讓科學探討有侷限。這些因素包括：

• 植入物在歷史上有多次的改進，例如鹽水 vs 果凍 vs  矽膠填充物、光滑面 vs 絨毛膜等；
• 不同產品能適用的手術方法各有差異；
• 再來是東方人在體質上的疤痕形成傾向較強；
• 再加上病患五年、十年生活改變，如懷孕、體重改變、搬家等等。

關於義乳裝置的 耐用度問題，學術上常只有單一廠商的結果監測報告，例如美國 FDA 因為乳房重建而要求兩大廠商做的追蹤報告。PIP 公司的醜聞發生後，英國政府對全國進行普查，為矽膠義乳裝置的壽命，提供了很寶貴的科學資料。很少有醫療材料，如這次隆乳及乳房重建使用的義乳 (breast implant)，得到十一年的預後資料。外科醫師跟病患解釋隆乳義乳安全性時，獲得很具體的佐證數據。

這樣的圖在工業品管上，叫做產品耐用分析 (Failure analysis 在這裡比醫學界習用的存活分析 "Survival" analysis 名詞切題）。取自英國 NHS 總醫療顧問 Bruce Keogh 爵士官方專家小組的正式報告 Poly implant Prothese (Pip) Breast Implants: Final report of the Expert Group (by Sir Bruce Keogh, NHS Medical Director) ，有興趣的網友可以參考。

右邊是以義乳「確定發現破裂」為標準，製作的產品壽命圖。取自第二本官方報告的數據集，第 9 頁。可見到第五年起，使用 PIP 者的破裂率，開始與其他三家廠牌，出現明顯差異。

如果以義乳出現臨床症狀，來看是否手術拿掉原義乳的族群，第五年以後出現差異的情況類似。

台灣並沒有引進「黑心」義乳，寶貴處反而是其他三家廠商的產品壽命追蹤結果。可見到廠商間差異不大。

雖然是以證據力較弱的問卷調查所做的研究，但這是少見官方主導，涵蓋全民 (population-based) 的隆乳追蹤數據。得自 13 萬婦女，接受近 26  萬副義乳，包括美容隆乳與乳房重建（所以部分原來就是在 NHS 保險給付下做的）。PIP 市場佔有率大約只佔 20%

破裂發生率在各年都穩定。與 2005 年至 2010 年間，兩大廠商 Allergen 與 Mentor 提供給 FDA 的 Core Study 類似。

這份耐用分析的絕對數值是低估的。因為這個研究只是主動回覆的問卷結果，需要跟以往病例追蹤較翔實的研究比較。專家小組的結論是大約有 5x 至 10x 的低估，所以推估其他廠牌的破裂率，在五年大約 6~12%，在十年大約 15~30%。

這次義乳耐用分析的結果可以回答病人的疑慮：「會不會有特別的年份後，義乳特別不耐用？」回答是 NO。因為耐用度曲線很平滑，到十一年還是穩定。