有機食品更安全？更健康嗎？－－最新實證醫學研究給了否定答案

有機食品比傳統食品更安全？更健康嗎？

前天天是這個研究的論文正式發表的日子，媒體『史丹佛大學研究顯示』的標題低估了這個研究的意義，用『史丹佛大學四十年研究』則有誤讀。

這是以實證醫學手法，用清楚的文獻選擇標準，選出生物醫學界四十多年來『所有相關』的 237 篇研究，嚴謹評讀 (critical appraisal) 各論文的實驗設計及能夠下結論的預後 (outcome) 標準， 做成的系統性綜論 (systematic review)。這些文獻選擇跟評就讀的標準，為以後的研究者提供紮實的基礎，可期待後續可見到更多細節的統合分析 (meta-analysis) 成果。跟單一大學單篇的研究意義大不相同。

這篇 Are Organic Foods Safer or Healthier Than Conventional Alternatives?: A Systematic Review (Crystal Smith-Spangler, MD, MS; Margaret L. Brandeau, PhD; Grace E. Hunter, BA; J. Clay Bavinger, BA; Maren Pearson, BS; Paul J. Eschbach; Vandana Sundaram, MPH; Hau Liu, MD, MS, MBA, MPH; Patricia Schirmer, MD; Christopher Stave, MLS; Ingram Olkin, PhD; and Dena M. Bravata, MD, MS) 發表在評價很高的美國內科醫學會期刊 Annals Internal Medicine (2011 Impact Factor=16.7) ，Stanford University 很用力做行銷，還透過路透社發文，網路上已經有不少迴響，作者也在 Stanford 醫學院官方部落格 SCOPE 回應讀者意見。

這些意見也反映，方法學漂亮，內容上有待補充。有機食品的問題太大了，大到實證醫學專家對於這題目能做統合分析有點驚訝。背景問題 (background questions) 應該包括，『各種有機食品都一樣嗎？』（請看前問前文討論）、『營養價值有哪些評估方法？』、『該追蹤多久才有比較意義？』等等。很難一併討論，我等了一天，我們醫學院的權限才能看到期刊網站的論文全文，本來期盼前言或討論更經彩的，有點失望。

系統性綜論的結論是「有機食品沒有比較健康」，有意思的幾個數據是：

• 有機食品市場很大 

　　＊ 2011 年市場規模為 244 億，在 1997 年後的十五年內成長近七倍。

• 真的拿有機跟傳統食品做  A-B 比較 的研究不多 

　　＊ 237 篇相關研究中，只有 17 篇實際比較人群吃有機跟傳統食品的差異。
　　＊ 223 篇是非臨床文章，探討營養成分差異或外在物理性質差異，如農藥殘留、細菌污染等。

• 這些 A-B 比較，也不是直接比較健康的影響，例如

　　＊ 傳統蔬果的農藥殘留率確實較高，三十八％檢測出農藥殘留，但劑量都在當局訂定的安全標準內。反觀有機蔬果，也有七％ 殘留。

　　＊  有機雞肉、豬肉感染的抗藥性細菌量低，但抗藥性細菌或其他細菌多半會在烹煮過程中被殺死。因此，有機肉品並無健康上明顯的優勢。

• 有研究對健康影響的，追蹤時間也太短（少於兩年）

我懷疑對有機跟健康食品市場打擊的幅度，目前已經有利益團體開始反擊了。還好這是以實證醫學手法 (EBM) 進行的系統性回顧 (systematic review, SR)，成本不大，至少在利益迴避上可以很充分地宣示沒接受外來經費支援。反而是廠商會以怎麼樣精緻的行銷手法反擊，怎麼表示利益衝突，值得追蹤。

這篇有十三位作者，通訊作者 Dena M. Bravata, MD, MS 也是這家 Castlight Health『健康照護顧問公司』的醫療主管，這家公司跟一般提供消費者資訊的網站不太一樣，好像有蠻大部分是做醫院與醫療從業人員的人力資源管理。有人有空瞧瞧嗎？

『麥克雞塊不是雞』，以及『史丹佛研究發現有機食品沒較安全或較健康』新聞

前天有則外電報導『史丹佛研究：有機食品未必比較健康』，我發現論文標題 Are Organic Foods Safer or Healthier Than Conventional Alternatives?: A Systematic Review 是實證醫學手法的系統性綜論，加上『手術後該吃什麼，不該吃什麼』是我們外科醫師在門診時要回答的 FAQ 級問題，就追蹤一下這篇文章，發現有很多背景知識值得談一下。

這篇文章刊登在一流的的美國內科學年鑑（ Annals Internal Medicine, Impact Factor 16.7 ）在 9 月 4 日發表，史丹佛大學 很用力做行銷 ，前一天就透過路透社發文，網路上已經有不少迴響。例如 Stanford 醫學院官方部落格 SCOPE Stanford study on the health benefits of organic food: What people are saying 第二天還節錄『各大媒體皆有報導』的十幾則新聞摘要，讓人想起打書的廣告。文章的研究方法與內容稍後再談，但閱讀「有機食品」的研究，跟整形美容很多被商業化污染的題目一樣，需要多些背景知識，才能評論在研究實驗及報告中被簡化的前景問題。（前景問題 foreground question 是實證醫學的用語，相對於背景問題 background question，有興趣者可參考很多網路教學資源）

這篇 Research shows little evidence that organic foods are more nutritious than conventional ones (Smith-Spangler, 2012) 反應一般人對較貴（有時甚至是貴族價位）的健康食品又愛又恨的情結。作者讓三歲小孩吃非有機香蕉，在別的媽媽前面被鄙視 ，以這樣焦慮的情緒破題。我們可以想見，網路迴響裡有更多不同背景、信仰、或偏見的意見，如果加上無所不在的置入性行銷人員就更複雜了。

今年初，台灣出版了麥可．波倫 (Michael Pollan) 2006 年的重量級著作 「雜食者的兩難：速食、有機和野生食物的自然史」 (The Omnivore’s Dilemma: A Natural History of Four Meals) 很值得拿來跟這篇新研究比較。在複雜的食品工業體系裡，有機食品也難逃不同工業化的『污染』。所以史丹佛 Smith-Spangler 拿『有機食品』跟『傳統食品』比較的研究設計，請注意有機食品的定義在各篇論文裡是有差異的，研究間的異質性 heterogeneity 不容易處理。

波倫本來想追溯自然食品跟工業食品的各自的完整生產流程，後來發現工業化、還有跨國化的影響太複雜了，無法清楚地描述兩個徑渭分明的生產路徑。所以作者提出『有機工業』的『跨界』名詞，對於有些原來崇尚自然的廠商，後來工業化的歷程，指名道姓的敘述，給有興趣讀者豐富的追蹤材料。

商業周刊部落格的書摘引的是更戲劇化的一段，前一章先解釋食品工業把玉米跟醣份分解成各種產品的製造能力，這章再以麥克雞塊不是雞為例，請讀者評斷工業化的可怕，我們直接跳到第二頁：
『
2003年，一群肥胖的青少年控告麥當勞，紐約的聯邦法官史威特駁回了這宗案件，但是他的判決書讓麥克雞塊蒙羞：「它不止是鍋子裡的炸雞而已，它是由家庭料理不會用到的許多成分製造出來的麥當勞怪物。」

他條列出麥克雞塊的38種成分後，認為麥當勞的行銷手法近乎詐欺，因為這項食物並不如表面看起來的那樣，只是一塊炸過的雞肉。而且與消費者合理預期相反的是，事實上一份麥克雞塊含有的脂肪與熱量比一個起司漢堡還高。由於這項訴訟，麥當勞更換了雞塊的配方，用了雞胸肉，並且發放「全方位營養供應」的傳單。根據這張傳單，現在一份六塊麥克雞塊比一個起司漢堡少了10大卡。

我問以撒新的雞塊吃起來比原先的更像雞肉嗎？他看起來有些困惑：「不，它們吃起來還是一樣，就是雞塊。」然後給了他老爸一個「ㄘㄟˊ」，表示這是個蠢問題。
』

吃不吃工業化的食品，是蠢問題嗎？也許工業在生活上的無所不再，合理的問題已經不是『吃不吃』，而是『怎麼吃』了。

有機食品相對單純，可是實證研究必須比較相當的項目，大部分研究只好以『完整蔬果』表面殘留的農藥或者細菌為主，不容易觸及核心的營養或健康問題。對於麥克雞塊之類的肉食品，因為牽涉餵養、用藥、早熟、肉品處理等問題，就少有研究能顧及這麼複雜的流程，來告訴我們營不營養，更別談健不健康了。

有機食品仍然是很龐雜的議題，波倫大致分為較嚴格的『有機運動』食品、與寬鬆到幾乎令人不滿的『有機工業』產品這兩類討論。

整形外科醫學會也有官方 3D 版手術圖解了 -- 以有點複雜的提乳手術做例子

整形外科醫學會的服務越來越好了，也提供 3D 動畫版手術圖解。有手術需求的消費者，請 google cosmetic 或 plastic surgery AND 3d 或是 animation （動畫）的關鍵字，就可以瀏覽官方提供的主流手術解說。

看倌會質疑，怎麼可以拿美國網站的資料來充數呢？這裡可以自信跟大家報告，經過兩年多的協調，「台灣整形外科醫學會」即將成為「美國整形外科醫學會」的國際會員，可分享美國網站的醫療與健康資訊。由整形外科專科醫師組成的「台灣美容外科醫學會」當然也享受這個權利。

右圖右上方由兩個外科縫針組合，代表恢復完滿的的圓，便是美國整形外科醫學會的官方標記。如果您點選 cosmetic 的 tab，便可看到提乳手術 (breast lift surgery) 的入口，可獲知新的 3D animation 衛教資訊。進入時會先播一段為何美容該選擇整形外科專科醫師的廣告，麻煩稍後，只有 20 秒。

眼尖者會發現手術的選項並不多。這裡僅列出主流手術，如前文講英國面對 PIP 瑕疵義乳所述，主流手術的意義在於由缺陷分類、手術適應症、追蹤、併發症，都有詳細的科學知識基礎。

這裡以有點複雜的提乳手術 做例子，網站上用 breast lift surgery 俗名，醫師會提 mastopexy 學術字眼。談提乳，必須先談乳房下垂 (breast ptosis)，跟前面講美容手術原因複雜一樣，成因很多，有先天因素，也有後天因素（例如年齡、產後萎縮、當然還有大家都知道的體重劇烈變化），都會讓乳房對抗不了地心引力而下垂。

但是，程度不同的乳房下垂需要不同的手術。所以需要先做個分類。這個圖解好在把醫師在術前解釋時，常需動手畫的手術內容跟選擇，用近二十頁動畫都扼要但完整地提到。

右邊是手術後半段的縫合方法。慶幸有這樣的動畫講解立體的關係，因為這跟術後傷口與疤痕復健的硬度形成的原因有關。

因為各人下垂程度與萎縮的程度不同，手術複雜度也不同。這份網路資訊最完整，也特別值得推薦的是包括建議要詢問醫師的注意事項。

分享這個 Understand.com 由「美國整形外科醫學會」提供的詳實醫學資訊給有需要的消費者。

媒體上宣傳的新療法值得一比嗎？－－談「勢均力敵的治療方法」

媒體上宣傳的新療法值得一比嗎？－－談「勢均力敵的治療方法」

美容外科醫學會秘書長、國泰綜合醫院整形外科主任  劉致和

昨天提出英國今年因應 PIP 瑕疵義乳事件的官方報告中，關於義乳追蹤的耐用度數據，有同行提醒這個議題屬於外科併發症，在民眾前少提為妙。我以為對病例的詳細追蹤，以及對療效與併發症的全面性科學了解，是我們自詡「專科」的價值所在，也是這些經過歷史考驗的主流手術，該是推薦給有隆乳需求病患的首選選擇的原因。

這兩年，自體脂肪隆乳成為媒體寵兒，整形外科醫師接受較慢，也是因為基於對乳房器官的了解與尊重，希望能有『義乳追蹤十一年』的信心，再行推薦給病患，或媒體所謂的『消費者』。這樣的『自體脂肪 vs 義乳隆乳』、『電波拉皮 vs 手術拉皮』之辨，或者更多、也更不確定療法，如美白針等等，都讓我想到年初時看到、頗有感觸、但不知道怎麼翻譯的 clinical equipoise 一詞。出自討論研究設計的倫理學名詞，用在媒體，還有醫師如何跟病患解釋與協助決策，都很適用。

那篇文章出自重要醫學期刊－－新英格蘭醫學雜誌 (New England Journal of Medicine, NEJM)，對於臨床醫學研究者，幾乎可以說是投稿的聖地。今年是 NEJM 創刊兩百年週年的紀念年，所以有很多宏觀的紀念文章，例如內科跟外科發展兩百年、美國健保一百年之類，對於喜好閱讀與與思考的讀者，光看題目就覺得是一場饗宴。最近很高興知道外科作家劉育志（小志志）與白映俞醫師翻譯了其中很多篇。

提到 clinical equipoise 的是 Robert D. Truog, M.D 這篇 Patients and Doctors — The Evolution of a Relationship，謝謝小志志與白醫師對很難翻譯的這詞給了『提出勢均力敵的治療方法』操作型的妙譯，請看這三段。

病人和醫師—醫病關係的演化

「

為了在臨床照護和臨床研究兩者中取得平衡，有個概念因運而生，我們姑且稱為“臨床上的勢均力敵”（ clinical equipoise ）。怎麼說呢？如果我們如果要找出所謂比較好的治療方式，前提就要是，目前A療法和B療法看起來治療效果一樣好，勢均力敵，這樣我們才能去開啟一個研究，告訴病人說：「OK，如果就我的觀點來看，我希望用A療法治療你；不過，如果你讓另一位醫師診察，他可能會比較喜歡用B療法，因為目前為止，沒有科學上的研究能告訴我們哪一種療法的效果確實比較棒。所以，病人你如果參加了這個臨床研究，我們會隨機的選出你的治療方法，可能是A，可能是B，不過呢，不管哪一種，都是目前很好的治療方法，你身為病人的權利不會受損。」只要能夠拿出臨床上勢均力敵的療法來做臨床研究，就不會讓病人的臨床照護品質受到質疑。

然而在過去幾年來，許多臨床研究還是在“提出勢均力敵的治療方法”這一點上越來越站不住腳，就拿研發新型的抗憂鬱劑來說好了，我們要確定一個新的抗憂鬱劑是有用的，常常是拿“新的抗憂鬱劑”與“安慰劑”相比，研究病人服用後的反應。不過，如果我們明知道另外還有一些其他抗憂鬱劑是有效的時候，還用“安慰劑”去治療病人，這樣說得過去嗎？

除了安慰劑的實驗啟人疑竇之外，“提出勢均力敵的治療方法”之後來做臨床研究這一點，還存有許多問題。我們再拿轉移性的黑色素癌的研究歷程來討論好了，過去治療黑色素癌的標準療法實在成效不彰，這時如果發現了一個新藥，初步試驗的時候發現效果不錯，這時如果研究繼續做下去，讓一組人持續用幾乎可說是沒有用的標準療法，讓另一組人用看似有效的新藥，道德上會不會有問題？大部分的腫瘤科醫師會同意這樣的研究需要繼續進行下去，但是，沒錯，大部分的醫師也認為這樣的作法，並不符合“勢均力敵的治療方法”這樣的原則。

閱讀更多內容在: 病人和醫師—醫病關係的演化 @ 《外科失樂園》志志看世界 :: 痞客邦 PIXNET :: http://surgeon.pixnet.net/blog/post/37745740-%e7%97%85%e4%ba%ba%e5%92%8c%e9%86%ab%e5%b8%ab%e2%80%94%e9%86%ab%e7%97%85%e9%97%9c%e4%bf%82%e7%9a%84%e6%bc%94%e5%8c%96#ixzz257JLRRIx 
Follow us: chihchihworld on Facebook
」

台灣藥品查驗中心近年來幫健保局把關，以系統性回顧 (systematic review) 方法學進行的幾十篇新藥評估報告，都上網公布。裡面有許多藥物比較的研究報告，可看出“提出勢均力敵的治療方法”的中心思維，這些充實的報告，也提供 EBM 教學很具體的高階範例。

實證醫學界很強調以新研究成果，來評判兩種療法的優劣。因為藥物上市有藥廠在經費上的強力挹注，所以「文獻發表偏頗」(publication bias) ，偏向新藥有效的情況特別嚴重，所以證據取捨就顯得特別重要。例如文中提到的新抗憂鬱症藥物，不跟舊抗憂鬱劑比較療效，對於臨床決策並沒有幫忙。在醫學美容上，有多少新療法，甚至新設備，能經得起 A-B test 的考驗呢？

昨天下班時，看到有家診所跑馬燈秀著「腸浴健康中心」新名詞，想必是大腸水療的新版寶裝。治療便秘，維持「腸健康」，又是另一個不怎麼勢均力敵的醫療項目。

13萬位隆乳及乳房重建婦女的義乳 (breast implant) 耐用度報告

以 PIP 瑕疵義乳事件後的普查資料，推測隆乳義乳裝置的耐用度

美容手術因為屬自費範疇，又涉及隱私，預後及併發症常不容易得知完整的樣貌。隆乳手術又特別複雜，因為牽涉不同廠商的植入物 (breast implant) 、手術方式、跟病患體質、還有病患生活史各種因素多年以來的互動，都讓科學探討有侷限。這些因素包括：

• 植入物在歷史上有多次的改進，例如鹽水 vs 果凍 vs  矽膠填充物、光滑面 vs 絨毛膜等；
• 不同產品能適用的手術方法各有差異；
• 再來是東方人在體質上的疤痕形成傾向較強；
• 再加上病患五年、十年生活改變，如懷孕、體重改變、搬家等等。

關於義乳裝置的 耐用度問題，學術上常只有單一廠商的結果監測報告，例如美國 FDA 因為乳房重建而要求兩大廠商做的追蹤報告。PIP 公司的醜聞發生後，英國政府對全國進行普查，為矽膠義乳裝置的壽命，提供了很寶貴的科學資料。很少有醫療材料，如這次隆乳及乳房重建使用的義乳 (breast implant)，得到十一年的預後資料。外科醫師跟病患解釋隆乳義乳安全性時，獲得很具體的佐證數據。

這樣的圖在工業品管上，叫做產品耐用分析 (Failure analysis 在這裡比醫學界習用的存活分析 "Survival" analysis 名詞切題）。取自英國 NHS 總醫療顧問 Bruce Keogh 爵士官方專家小組的正式報告 Poly implant Prothese (Pip) Breast Implants: Final report of the Expert Group (by Sir Bruce Keogh, NHS Medical Director) ，有興趣的網友可以參考。

右邊是以義乳「確定發現破裂」為標準，製作的產品壽命圖。取自第二本官方報告的數據集，第 9 頁。可見到第五年起，使用 PIP 者的破裂率，開始與其他三家廠牌，出現明顯差異。

如果以義乳出現臨床症狀，來看是否手術拿掉原義乳的族群，第五年以後出現差異的情況類似。

台灣並沒有引進「黑心」義乳，寶貴處反而是其他三家廠商的產品壽命追蹤結果。可見到廠商間差異不大。

雖然是以證據力較弱的問卷調查所做的研究，但這是少見官方主導，涵蓋全民 (population-based) 的隆乳追蹤數據。得自 13 萬婦女，接受近 26  萬副義乳，包括美容隆乳與乳房重建（所以部分原來就是在 NHS 保險給付下做的）。PIP 市場佔有率大約只佔 20%

破裂發生率在各年都穩定。與 2005 年至 2010 年間，兩大廠商 Allergen 與 Mentor 提供給 FDA 的 Core Study 類似。

這份耐用分析的絕對數值是低估的。因為這個研究只是主動回覆的問卷結果，需要跟以往病例追蹤較翔實的研究比較。專家小組的結論是大約有 5x 至 10x 的低估，所以推估其他廠牌的破裂率，在五年大約 6~12%，在十年大約 15~30%。

這次義乳耐用分析的結果可以回答病人的疑慮：「會不會有特別的年份後，義乳特別不耐用？」回答是 NO。因為耐用度曲線很平滑，到十一年還是穩定。

連「偽陽性」都不能接受了，「偽陰性」也要告到底嗎？

「偽陽性」用白話文講，是毋往毋縱做法下，免得漏掉癌症等嚴重疾病的代價。

前文附圖標題 Diagnostic REASONING，強調人的思考，完整的醫學決策過程，則需要病患參與，就更複雜了。

醫學診斷一直是醫學資訊界 (medical informatics) 的難題。大家以為資訊發展一日千里，診斷問題還是被認為有科學無法取代的藝術成分，難以自動化。這個四乘四表，看起來很科學，又有 CAT Maker 那樣的計算工具，請還是不要簡化第一線醫療人員的實戰困難。

這個講解「偽陽性」、「偽陰性」的圖取自 Oxford CEBM 兩場特別把【診斷類問題】拿出講的講義。

• Diagnostic studies (pdf - 2.3MB) D Annette Pluddemann
• Appraising diagnostic studies (ppt - 3.1MB) Matthew Thompson

主題是 2001 年的流行性感冒快篩檢驗，我們可以看到為了求高專一性 (Specificity, 篩出來的盡量是流感確診病例）至 97%，便犧牲敏感度 (Sensitivity) 至 44%。不幸地，這些數據都不是法界人士想像裡的「確定診斷」。

診斷正確率又跟該疾病實際的發生率有關， Dr. Thompson 以兩種發生率，發生率高達 30%的常見疾病 （例如感冒流行期間）相對於 4% 的較罕見疾病來實際計算。

「偽陽性」率是 7/22。

請注意，前文的胃癌例子的發生率更低。

同樣是 敏感度 50% 與專一性 50% 檢驗效力的檢查，如果用在 4% 發生率的疾病診斷：

「偽陽性」率 會高達 9.6/11.6 ！

在外科執業中，乳癌、大腸癌、及口腔癌這些國民健康局的重點篩檢項目，因為診斷技術敏感度提高，「偽陽性」的病例當然會跟著增加。

笨蛋，診斷問題是醫學裡最專業的核心！

【鐵面法官告台大醫師割錯膽】事件 ，勢必成為台灣醫療是否除罪化（去刑責）的重要里程碑。

我不喜歡用粗話，可是昨天聽了這位法官在媒體受訪時，還理直氣壯地宣稱要告到底，覺得不用「笨蛋」無以恰當表示此事的荒謬。楊志良大老關心公眾事務，昨日為文【笨蛋，問題在醫院】。同樣以【笨蛋】破題，因為濫告必助長防禦性醫療、每台手術病情解釋都如生離死別、每份健檢報告都充滿「偽陽性」診斷、全民遭受之【精神損失】遠多於個人的九百萬元估計。

關於是否誤診的專業內容討論跟口誅筆伐，這兩天醫療界臉書上已沸騰起來。以影像學實例來談醫學診斷的困難，小志志【處處都飯桶，天天皆誤診】這篇最入味。

需要背景知識的朋友，敝院的黃清水前院長是膽囊手術專家，有多篇附有實證資料的 簡介文章 可參考。我想談的是所謂「診斷」或「誤診」，在實證醫學界是怎麼當成最困難的核心問題來處理。對實證醫學這幾年的進展不熟的醫學同道，也可復習一下「診斷問題」為什麼比治療或預後問題複雜？為什麼診斷類文獻的評讀 (critical appraisal) 跟文獻資料庫搜尋，都要特別拿出當一回事討論？

連「偽陽性」都不能接受了，「偽陰性」也要告到底嗎？

每次醫療爭議中談到「誤診」，醫學界的反應都特別激烈。這次的「開刀找不到十年息肉，所以告到底」事件，跟更常見的健康檢查爭議也是同類的「診斷問題」。國內實證醫學界，曾應官方邀請做過【醫療法律案例之實證醫學分析--以胃癌案件為例】的正式回應。連醫學界人士對這樣的複雜問題都覺得要精讀多次才能吸收了，不知道這位號稱記性好的法官能了解幾成？

膽囊息肉有慢性膽囊炎跟膽囊癌可能性的兩大手術適應症，不如本文內視鏡篩檢胃癌問題的複雜。大部分病患，也能接受醫學檢查有「偽陽性」 (false positive) 的可能性。文中討論的「偽陰性」 (false negative) 是更少見的狀況，可是即使在對早期胃癌警覺性高的日本，反覆做侵入性的胃鏡檢查，還是會有漏網之漁，這是醫療不確定性的現實。也是醫界一直呼籲法界通過去刑責化的共識。

做兩次胃鏡仍為偽陰的機率 0.08%算是很低了。但是乘以文獻中 37094 個胃鏡檢查，仍然有 30 個偽陰性結果。也就是說，以胃鏡兩次當篩檢，福井縣仍然有 30個醫師可能因偽陰性結果而被告。

做兩次胃鏡仍為偽陰的機率 0.08%算是很低了。但是乘以文獻中 37094 個胃鏡檢查，仍然有 30 個偽陰性結果。也就是說，以胃鏡兩次當篩檢，福井縣仍然有 30個醫師可能因偽陰性結果而被告。


第二作者的吳俊穎醫師是醫療法律專家，由文獻觀點，長期關注醫療爭議議題。陳杰峰及徐圭璋醫師都是對實證醫學學有專精的整形外科同行，與有榮焉，特別推薦。

實證醫學界對於診斷問題的持續關注

Oxford CEBM (Center of Evidence-Based Medicine) 網站一直引領實證醫學發展，胃癌文章裡提到文章評讀時的計算工具 CAT Maker 也是這個實證醫學推廣中心提供的眾多免費資源之一。幾乎每年舉辦正式研討會，有興趣者可以從公開的課程資料得知實證醫學方法學的新發展。這是這三年的新課程，我把對於診斷類文獻評讀的課程標示出來，方便大家參考。

2012

March - Workshop on How to Practice Evidence-Based Health Care

3-Day Workshop on Evidence-Based Practice (pptx - 7.1MB) Dr Carl Heneghan
Finding the Evidence (ppt - 1.1MB) Coxall, Petrinic & Roberts
Critical appraisal RCT (pdf - 1.1MB) Su May Liew
Making sense of results (pdf - 1.3MB) Dr Rafael Perera
Diagnostic studies (pdf - 2.3MB) Dr Annette Pluddemann
Systematic reviews (pdf - 1.4MB) Paul Glasziou

2011

September - 17th Oxford Workshop on Teaching Evidence-Based Practice

17th Workshop on Teaching Evidence-Based Practice (pdf - 8.6MB) Dr Carl Heneghan
Curriculum Development (ppt - 1.2MB) Dr Stuart Carney
Rapid Critical Appraisal with GATE (ppt - 2.7MB) Dr Rod Jackson
The problem with Before and After studies (pdf - 0.1MB) Dr Rafael Perera
Teaching heterogeneity (ppt - 0.3MB) Prof Kameshwar Prasad
Take home message (pptx - 0.1MB) Dr Rafael Perera

---

July - Practicing EBM Workshop 2011 - Oxford

Making sense of results (pdf - 1.1MB) Amanda Burls

2010

September - 16th Oxford Workshop on Evidence-Based Practice

Introduction (pptx - 9.1MB) Carl Heneghan
Teaching stats in small doses (pdf - 2.0MB) Amanda Burls
Critical Appraisal in 30 mins (pptx - 2.5MB) Rod Jackson
Developing Curricula (ppt - 1.9MB)

---

Timer - 1 minute wiping timer (ppt - 0.3MB)
Timer - 2 minute timer (ppt - 0.4MB)
Timer - other timers (ppt - 0.7MB)

---

March - Practicing EBHC - Oxford

Introduction to EBM (ppt - 7.8MB) Paul Glasziou
RCT Appraisal (pptx - 2.3MB) Dan Lasserson
Systematic Reviews (ppt - 5.4MB) Paul Glasziou
Appraising diagnostic studies (ppt - 3.1MB) Matthew Thompson

右上的附圖以咳嗽為例，講醫學診斷的複雜性，醫師要在高達 53 個診斷的【稻草堆】中，找出法界人士認為唯一的正解，真是任重而道遠。

我推薦大家先看 EBM 資深講者 Dr. Thompson 的 ppt，再讀 Pluddemann 的 pdf。我在現場聽過Thompson 的演講，用實例把 FP, FN, Sensitivity, Specificity, LR 講得活靈活現。下篇 連「偽陽性」都不能接受了，「偽陰性」也要告到底嗎？ 以實際數字講解，向大師致敬，希望自己以後演講也能讓聽者回味。

關於